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房颤导管消融适应证:已经超越了阵发性房颤

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 北京安贞医院心内科 马长生 汤日波 经过数年来的发展,导管消融在房颤的治疗领域取得了有目共睹的成就,在ACC/AHA/ESC 2006年指南中导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗,在持续性房颤中如果药物控制心室率患者仍有症状或应用抗心律失常药物无效或无法耐受抗心律失常药物的副作用建议导管消......


北京安贞医院心内科 马长生 汤日波

      经过数年来的发展,导管消融在房颤的治疗领域取得了有目共睹的成就,在ACC/AHA/ESC 2006年指南中导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗,在持续性房颤中如果药物控制心室率患者仍有症状或应用抗心律失常药物无效或无法耐受抗心律失常药物的副作用建议导管消融治疗。指南中的治疗建议明确告诉我们导管消融已经超越了阵发性房颤。

1、 阵发性房颤消融策略与成功率趋于一致

      阵发性房颤的发作需要触发灶,Haissaguerre 等研究发现90%的触发灶位于肺静脉。因此,目前各中心对于阵发性房颤消融的主流策略趋于一致,就是以肺静脉为导管消融的主要靶点的环肺静脉消融。在方法学取得一致的同时,各中心所报道的阵发性房颤导管消融成功率接近一致。2006年有多项随机对照试验证实了导管消融对阵发性房颤治疗的有效性,美国心律学会(HRS) 2006年会上,Jais公布了多中心、随机对照研究A4试验(Atrial Fibrillation Ablation vs Antiarrhythmic Drugs trial, A4) 的结果。112名阵发性房颤患者随机分为导管消融或药物治疗组,房颤导管消融的成功率为75%,药物治疗的成功率为7%,两者有显著性差异,导管消融组有60%的患者可以停用华法林。Pappone医师发表的阵发性房颤消融试验(Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial,APAF)共入选198名患者分成导管消融组和药物治疗组结果显示两组成功率分别为86%和22%,导管消融组发生1例短暂性脑缺血和1例心包渗出,药物治疗组有23例出现副作用。随着经验的积累和方法学的进一步完善,房颤导管消融的并发症有所减低。第11届波士顿国际房颤年会意大利Pappone医师介绍该中心环肺静脉消融(包括环肺静脉线、上下肺静脉之间线、后壁线、左房峡部线)的8682例的并发症发生率为:死亡率0、心包渗出0.23%、卒中0.011%、短暂性脑缺血发作0.05%、心脏压塞0.08%、心房食管瘘0.012%、肺静脉狭窄0。虽然Pappone个人累计房颤导管消融近万例这一神奇的结果难以被重复,但是至少我们可以从中看到房颤导管消融的安全性与术者经验有关,在有经验的中心,由经验丰富的术者操作,房颤导管消融是安全可靠的。

      正是由于阵发性房颤的策略趋于统一,成功率基本一致,并发症发生率显著下降,导管消融所取得的成就促进了其发展历程超越了阵发性房颤。

2、 慢性房颤的导管消融基础

      慢性房颤的比例高于阵发性房颤,攻克慢性房颤具有更重要的意义。慢性房颤不同于阵发性房颤的主要之处在于慢性房颤的机制当中,左房房颤的维持机制是主要的,而肺静脉的触发作用明显下降。房颤导管消融技术来自于外科迷宫术的启发Cox根据多发子波理论对心房进行分割,破坏了房颤的大折返路径创立了Cox迷宫术。Cox迷宫术术式有不断改进,仍是伴器质性心脏病慢性房颤最有效的治疗方法之一。让我们复习一下Mini-Cox的基本消融径线,如图1所示,主要径线包括环肺静脉消融线及其之间下部的连线,二尖瓣峡部消融线,特别强调了冠状窦消融对于阻断二尖瓣峡部的重要性,还包括三尖瓣峡部消融线。在房颤导管消融技术日益完美的今天,我们看到慢性房颤的消融径线与Mini-Cox术式有着惊人的相似,甚至可以说是导管Mini-Cox术。这种相似不论是由于相互借鉴,相互学习还是殊途同归的结果,当我们在承认迷宫术对慢性房颤治疗有效性的同时,也就承认了导管消融对慢性房颤治疗具有机制上的可行性。

3、 慢性房颤导管消融的成功率

      既往的研究显示仅有30%~70%的慢性房颤可通过导管消融治疗获得根治,目前慢性房颤导管消融治疗的效果随着消融策略的优势重组,慢性房颤的成功率已经有明显的提高。Ouyang等报道40例持续性房颤在双Lasso指导下行环肺静脉前庭消融,应用电话心电图随访,单次消融后的成功率为62.5%,两次之后达到95%(平均随访时间8±2个月)。Earlay报道41名永久性房颤患者,采用环肺静脉消融+左房顶部线+二尖瓣、三尖瓣峡部隔离,应用7天Holter随访,单次消融成功率为36%,消融三次成功率为76%。慢性房颤导管消融成功率的提高一方面与再次或第三次消融提高了累计成功率有关,更重要的在于针对慢性房颤的发病机制目前导管消融策略有所变化。慢性房颤的发生机制中,房颤的折返和维持机制更重要,因此近来导管消融的靶点更集中在心房内。复杂碎裂电位(Complex Fractionated Atrial Electrograms,CFAEs)近来颇受重视,CFAEs产生的原因可能与心房局部复杂的肌束连接有关,并成为折返传导的关键部位。CFAEs有望成为进一步提高房颤导管消融成功率的新的消融靶点。Haissaguerre等报道对60名永久性房颤患者采用分步复合消融策略,即首先隔离肺静脉,然后隔离腔静脉和冠状窦,再破坏CFAEs,最后进行左房顶和二尖瓣峡部线性消融,87%患者在消融过程中转复为窦律,随访11±6个月95%的患者维持窦性心律。Oral等的一项研究对比了抗心律失常药物与环肺静脉线性消融对于慢性持续性房颤的效果。治疗组采用三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融术,对照组采用体外电复律后加服一种抗心律失常药物,应用事件记录仪随访1年,导管消融组不服用抗心律失常药物成功率为74%,显著高于对照组。Oral等的试验结果证明了房颤导管消融的适应证超越了阵发性房颤。

4、 导管消融何时超越慢性房颤

      导管消融超越了阵发性房颤,其攻坚的主战场已经转移到慢性房颤的消融之中,但是慢性房颤的消融尚有许多不完美之处。克服了这些缺陷就意味着导管消融的再一次升华。首先是虽然总体的有效性较高,但是需要多次消融,单次消融的成功率有待进一步提高。其次是在心房内实施了大面积的消融,心房的机械功能需要再评价。如果导管消融后左心房的机械收缩功能显著下降,即使电活动恢复为窦性心律而机械收缩功能没有恢复,慢性房颤左房血栓的风险就没有彻底消除,其临床受益将大打折扣。最后是慢性房颤的消融策略和成功率并不统一,慢性房颤的消融有不同的术式。有报道称右心房的线性消融、冠状窦的消融、复杂碎裂电位的消融可以提高成功率,但是如何选择个体化的消融策略,不同策略的消融终点均很难把握。
  
      路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。由阵发性房颤到慢性房颤,再发展到器质性心脏病慢性房颤,房颤导管消融之路必将越走越宽。


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