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关注药物洗脱支架晚期血栓

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 北京大学第一医院 霍 勇 自药物洗脱支架问世以来,临床上已经充分肯定了其疗效和安全性,从介入治疗的结果来讲,将再狭窄率由单纯PTCA时代的30-40%,经BMS时代的15-20%,降低到了现在0-9%,甚至可以说,药物洗脱支架的出现是冠脉介入治疗的里程碑之一,具有划时代的意义。在西班牙巴塞罗那举行的欧洲心血管年会暨世......


北京大学第一医院 霍 勇       自药物洗脱支架问世以来,临床上已经充分肯定了其疗效和安全性,从介入治疗的结果来讲,将再狭窄率由单纯PTCA时代的30-40%,经BMS时代的15-20%,降低到了现在0-9%,甚至可以说,药物洗脱支架的出现是冠脉介入治疗的里程碑之一,具有划时代的意义。在西班牙巴塞罗那举行的欧洲心血管年会暨世界心脏病学大会2006上公布了两个相关的临床研究结果,使广大临床医师在药物洗脱支架的使用上出现了顾虑,但总体来看,这类结果并非首次出现。在这两个研究之前已有类似的分析,尤其是较有影响的随机对照BASKET-LATE研究。这说明,虽然目前在临床上已经广泛应用DES,但有些问题还不是十分清楚,我们还有必要继续关注使用药物洗脱支架的相关问题。

       对于药物洗脱支架来说,由支架的平台、携带药物并控制释放的聚合物及抗狭窄的药物三个部分组成。DES作用特点则是通过抑制内膜增殖,延迟再内皮化,而这个作用也会增加血栓事件的发生。

      其次,由于目前DES特殊结构的局限,聚合物(polymer)在药物释放完后会滞留在支架与血管组织间,可能导致局部血管过敏或是炎症反应。另外,DES对血管壁可能还有一些迟发性的毒性作用,包括药物本身和承载药物的涂层,再加上支架晚期异位或其它因素引起贴壁不良等,这些因素都可能会增加血栓事件的发生。但到目前为止,这些可能因素都还没有足够的证据支持。

      BASKET-LATE研究结果已经公布,如果客观地分析这些试验的设计,BASKET-LATE研究是把阿司匹林与波立维作为术后双联抗血小板治疗推荐的3-6个月的期限来设计的。即应用药物洗脱支架后,两组病人同样都只用6个月的阿司匹林与波立维,然后6个月后两组都仅用阿司匹林,不用波立维,再观察一年。从第7个月到第18个月发现DES组的血栓事件的发生率较高。而同样的问题我们目前在临床上显然不是这样处理的。因为我们从在国内使用DES第一天起,应用双联抗血小板药物,一般都会推荐患者使用一年。个别的高血栓风险的患者,甚至更长。现在我们回头来再看这种双联抗血小板药物的使用方法,显然对于预防血栓事件这方面是会起到一部分作用的。 基于这些结果和我们的分析,在临床治疗方案的选择上,我们该如何考虑为好?DES在减少再狭窄发生上确实提高了冠心病病人的生活质量,不应该因为发生率较低的事件使DES的使用上蒙上阴影。如同避免车祸,只能从改善交通管理和交通安全意识入手,不能因此限制汽车的使用。 对于绝大多数高风险的、有再狭窄的患者都应该继续考虑使用药物洗脱支架,但在使用上,我们要注意一些问题:
      
      一、延长双联抗血小板药物的使用时间,建议患者要坚持服用一年,个别易发生血栓的高风险患者,建议更长的时间。
      二、针对药物的抵抗作用,针对不同基因体质患者的多态性,及患者疾病的不同状态,有选择的展开治疗。
      三、需要医疗器械制造商的创新与改进,我们需要更安全的药物洗脱支架,它也还有很多可以再改进的方面,比如目前支架所携带的药物是否有更好的选择,是否可以改进聚合物,如国产的Excel,已使用可降解的聚合物涂层,或者在支架平台上采用打孔的办法,又或通过采用新型的材料来制造支架,改进输送性能。我们也期待完全生物可吸收支架的上市。
      四、 对于药物洗脱支架来说,操作是很重要的环节,释放时一定要有足够高的压力,根据情况,也可采取后扩张,使支架充分的释放。只有良好的贴壁,才能完全发挥DES的效能,同时也要避免贴壁不良的产生,减少血栓发生的机会。目前来说,因为费用的问题,IVUS的使用达不到合理的频率,但若是在病人能承受的前提下,应该尽可能的使用以协助诊断。
 
      科学是发展的,药物洗脱支架的使用走过了最开始的狂热期,广大医师们已经开始回归理性的思考,但综合目前循证医学的结果,药物洗脱支架在冠脉介入治疗中的有效性和安全性还是不容置疑的,有足够多的随机临床试验(>50个)和注册试验(>20个)可以说明,药物洗脱支架在有效性上要优于裸支架,在安全性上和裸支架相当。 所以,根据患者的个体情况,合理的选择器械,改进植入技术,术后规范化的使用药物进行预防,是我们目前在药物洗脱支架使用中的当务之急。

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