当前位置:首页 > 合作平台 > 医学论文 > 外科论文 > 心脏外科学 > GPⅡbⅢa受体拮抗剂在急性心肌梗死治疗中的应用

GPⅡbⅢa受体拮抗剂在急性心肌梗死治疗中的应用

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
336*280 ads

摘要: 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为一种新型的抗血小板聚集药物与溶栓的联合治疗可以提高罪犯血管开通率、改善心肌组织水平的再灌注以及减少缺血性反复发作,从而提高直接PCI手术的成功率。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前已被成功地应用于不稳定性心绞痛、AMI、经皮冠状动脉介入治疗中。目前临床上应用的血小板GPⅡb/Ⅲa受体......


广西医科大学附属第一医院 广西心血管病研究所 李 浪 陆永光

      急性心肌梗死(AMI)是临床常见的严重心血管事件。随着溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗的广泛开展以及阿司匹林和肝素等的联合应用,显著降低了急性心肌梗死患者的死亡率及再梗死率,但仍存在部分患者心肌组织水平灌注不良。

      血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为一种新型的抗血小板聚集药物与溶栓的联合治疗可以提高“罪犯血管”开通率、改善心肌组织水平的再灌注以及减少缺血性反复发作,从而提高直接PCI手术的成功率。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前已被成功地应用于不稳定性心绞痛、AMI、经皮冠状动脉介入治疗中。目前临床上应用的血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要包括两大类:单克隆抗体及其合成制剂,前者有阿昔单抗(abciximab),后者包括依替巴肽(eptifibatide)、拉米非班(lamifiban)和替罗非班(tirofiban),均为静脉制剂。同时口服制剂塞米非班(xemilofiban)和来拉非班(lefradafiban)等也开始应用于临床研究。

      冠状动脉粥样硬化不稳定斑块的破裂、出血以及血小板黏附、聚集、血栓形成是急性心肌梗死(AMI)等冠心病事件的主要发病机制。而血小板在血栓形成中发挥着关键的作用。

      血小板膜上的糖蛋白受体与血小板的活力密切相关。当冠状动脉粥样斑块破裂或血管内皮受损,使内皮下胶原组织暴露,与血小板受体结合,导致血小板粘附。同时在胶原、血栓素A2 (TXA2 )、凝血酶等作用下,血小板激活并释放TXA2。活化的血小板GPⅡb/Ⅲa受体暴露,改变与纤维蛋白原桥-受体结合的状态,纤维蛋白原交叉地与多个血小板表面GPⅡb/Ⅲa受体结合,从而使血小板通过纤维蛋白原的桥联作用黏聚成团——血小板聚集 。

      血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原或vWF结合是血小板凝集过程中最后的共同途径。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过选择性地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合,竞争性地占据了血小板膜上的结合位点,使受体不能与纤维蛋白原结合,从而抑制血小板聚集。既往临床上使用的抗血小板药物仅阻断血小板激活的某个中间环节,而血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过抑制血小板性血栓形成的最后共同途径而发挥抗血小板作用,其效果更好。

      GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合直接PCI应用和作为溶栓的辅助药物在急性心肌梗死的应用,目前已有大量临床试验进行了探讨:
      早期应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与急诊PCI联合治疗AMI可提高梗死相关血管(IRA)的开通率,增加急诊PCI术后IRA的TIMI3级血流率,改善心肌再灌注。EPIC试验证实:急诊PCI与阿昔单抗联合治疗AMI,可显著减少AMI患者PCI术后30天的心脏不良事件发生率和6个月血管重建率 。RAPPORT研究亦表明:AMI行急诊PCI的患者使用阿昔单抗可获得比传统急诊PCI更优越的疗效:术后30天靶血管再次血运重建率及心脏复合终点事件显著下降。CADILLAC试验评价了GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和/支架置入治疗AMI的疗效,结果显示AMI患者直接PCI联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗可明显降低AMI患者术后30天心脏复合终点事件发生率及亚急性血栓形成。ISAR-2试验及ADMIRAL试验亦获得相似的结果。最近,Jeffrey S. Berger等研究表明,269例急性心肌梗死患者在症状发生24小时内进行直接或补救性PCI,接受GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗患者的平均3年死亡率是1.9%,而没有接受该类药物的3年死亡率是15%。进一步的研究显示,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的长期死亡率明显降低,其危险比为0.159。de Luca等人分析了2l项关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AMI的临床随机对照研究,结果显示直接PCI联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AMI,能显著降低AMI的近期及远期病死率以及30天再梗死率。

      由于大剂量溶栓剂与GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用增加出血等并发症,目前GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓治疗合用的研究方向重点在GPⅡb/Ⅲa抑制剂与减量纤溶剂的合用。TIMI-8是第一个联合应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和溶栓剂的临床试验,该试验评价了阿昔单抗与rtPA联合应用的疗效。结果显示联合治疗组较对照组(溶栓组)24小时血管开通率显著提高,缺血事件明显减少,而出血事件未见增加。IMPACT急性心梗试验及链激酶-Eptifibatide试验均显示联合用药组在90分钟时IRA TIMI 3级血流率均显著高于安慰剂组。PARADIGM试验评价AMI患者中,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂拉米非班与溶栓剂rtPA或SK联合应用的临床疗效。结果表明联合治疗组可明显增加“罪犯血管”再通率,也可减少心肌缺血的复发。拉米非班最大剂量组血小板聚集抑制达90%,死亡和再梗死率两组无明显差异。但全量溶栓剂与全量拉米非班联合应用可增加出血并发症。目前低剂量溶栓剂合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的临床试验主要有SPEED试验和TIMI-14试验。SPEED试验联合应用低剂量溶栓剂Reteplase和GPⅡb//Ⅲa受体拮抗剂Abciximab可改善早期TIMI3级血流,TIMI 2级或 3级血流(76% )高于单纯Abciximab组 (52% )和单纯Retelase组(73% ) 。TIMI-14试验比较联合应用低剂量溶栓剂和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗与单独应用溶栓剂(tPA、SK、Reteplase)对AMI患者的疗效:联合治疗组冠状动脉血栓、梗死相关动脉未开放率及残余狭窄均较溶栓组减少。50mgtPA联合应用Abciximab可获得最佳造影结果,60分钟TIMI 3级血流率,90分钟TIMI 3级血流率显著高于单纯tPA治疗组,而出血并发症无显著差异。目前在进行中的临床试验还有多项,如以冠脉影像为终点的INTEGRITI试验、FASTER试验及ENTIRE-TNK试验,以死亡率为终点的GUSTO IV-AMI试验和ASSENT Ⅲ试验,均在进一步探讨减量溶栓治疗加用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂的应用。

      GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阻断了血小板激活和聚集的最后共同途径,与阿司匹林及噻氯吡啶等抗血小板药物相比,其抗血栓、抗缺血作用强而广泛。临床研究初步表明在AMI患者,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与直接PCI术联合能改善心肌组织水平再灌注,降低PCI术后缺血事件发生率,改善AMI的远期预后,而且并不明显增加出血等主要不良事件发生率。

      然而目前尚缺乏多中心、大样本的随机临床试验证实,并且在目前的研究中,不同的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂其治疗效果存在差异,因此在2004年的ACC/AHA的ST段抬高急性心肌梗死诊治指南中,将行直接PCI的STEMI患者,无论是否行支架术,术前尽早开始将阿昔单抗列为Ⅱa类适应证,证据级别:B;将STEMI患者行直接PCI,无论是否行支架术,术前给予替罗非班或依替巴肽治疗列为Ⅱb类适应证,证据级别:C。溶栓联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,可以显著增加IRA的再通率,但同样在不同剂型、剂量的溶栓剂和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的联合应用效果及出血并发症存在差异,大剂量的溶栓剂合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂其出血并发症增多,目前初步认为低剂量溶栓剂合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进行再灌注治疗可能在部分患者可以预防再梗死以及STEMI的其他并发症,且不增加出血并发症,但不同溶栓剂和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用的剂型和剂量及其安全性和有效性有待进一步探索和更大规模的临床研究证实。

 


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《GPⅡbⅢa受体拮抗剂在急性心肌梗死治疗中的应用》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: