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第四届心房颤动国际论坛会议纪要

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 杨延宗 马长生 张澍 由中华医学会心电生理和起搏分会、中国生物医学工程学会心律分会主办、美国心律协会(Heart Rhythm Society)和国际动态心电图与无创心电学会(International Society of Holter and Noninvasive Electrocardiology)协办,大连医科大学附属第一医院承办的第四届心房颤动国际论坛(The 4th China A......


杨延宗 马长生 张澍

      由中华医学会心电生理和起搏分会、中国生物医学工程学会心律分会主办、美国心律协会(Heart Rhythm Society)和国际动态心电图与无创心电学会(International Society of Holter and Noninvasive Electrocardiology)协办,大连医科大学附属第一医院承办的第四届心房颤动国际论坛(The 4th China Atrial Fibrillation Symposium, CAFS)于2006年7月14日——16日在大连举行。来自美、法、德、意、瑞、澳、韩、日,以及包括台湾、香港在内的两岸三地数百名专家及500余名代表参加了会议。大会对心房颤动(房颤)这一世纪顽疾从基础到临床、从药物治疗到导管消融、从心脏起搏到外科手术等各领域进行了全面和深入的交流与探讨。

      会议首先由意大利Guisseppe Critelli教授以一个新颖的题目“新世纪的房颤:现实与虚幻”开场。整体概括了房颤上个世纪走过的艰辛探索历程,以及其间经历的失望与希望。房颤目前已经被定义为日益增多的“流行病”。众所周知,老龄化是其中的重要原因,但最近的流行病学研究显示,即使在校正了年龄、性别和其他合并疾病后,房颤的发病率仍在持续增加。转复房颤可以避免电生理重构或结构重构、避免应用抗凝药物和心力衰竭。在治疗房颤的几种方法中,药物的疗效令人失望,应用药物往往是经验性的,药物治疗的患者房颤复发率高达40%~60%,而且容易发生抗心律失常药物的致心律失常作用。心房起搏部分患者效果较好,能够预防心律失常复发,且不用担心药物所致的缓慢性心律失常,但很多患者仍然无效。心房自动除颤因患者的耐受性差、成本高和操作复杂,证实是一场梦。近年,房颤的射频消融治疗逐渐受到重视,新的概念认为肺静脉肌袖是房颤的触发区域,并据此产生新的消融策略,包括肺静脉口节段消融、环肺静脉消融、以及各种附加线消融。许多新技术的出现更加利于房颤的消融,包括远程导航系统、三维心脏影像融合系统等,使消融导管定位更加精确,并大幅减少了消融操作时间和X线曝光时间。其后,他总结目前房颤的治疗概括为以下几个方面:①房颤的转复仍是临床重要手段,值得提倡;②房颤抗凝治疗的普及与加强非常重要;③基质消融是房颤导管消融的有效方法;④“杂交”策略如进阶技术和埋藏式药物释放系统的结合,也可能是较好的方法。⑤房颤可能与基因型有关,基因干预治疗可能有效,可能在未来进入临床应用。⑥炎症可能在房颤的发生发展中扮演重要角色,C反应蛋白水平升高与房颤转复后早期复发有关。随后参会的专家针对房颤的导管消融、外科消融、起搏治疗、药物治疗以及房颤与其他疾病的交互关系进行了深入地探讨。

      房颤的导管消融治疗

      导管消融治疗房颤仍然是本次会议的热点。首先,来自美国Mayo Clinic的Douglas L Packer教授总结了目前国际上开展导管射频消融的主要方法以及相应的临床研究结果。目前主要消融策略包括:①电生理指导下左房-肺静脉节段电隔离;②环肺静脉消融,电生理证实左房-肺静脉电隔离;③环肺静脉消融,无需证实电隔离;④环肺静脉消融基础上进行左房附加线消融;⑤左房复杂碎裂电位(CFAE)消融;⑥神经节丛消融等。导管消融治疗房颤的疗效已有目共睹,几个主要中心的成功率报告均较高(包括再次消融),在阵发性房颤患者中>90%,永久性房颤70-90%。无疑,导管消融已经给房颤患者带来了曙光。但是这并不说明房颤的消融已经成熟,也不能断言各种方法孰优孰劣。实际上众多消融方法并存的本身就说明了对房颤机制理解以及消融方法学进一步改进和完善的必要性。不同的消融方法蕴含着对房颤不同的理解,针对着不同的房颤发生机制。如何进一步综合消化各种不同机制的理解,针对性地在不同房颤患者采取个体化且合理有效的方案成为将来的研究趋势和方向。目前已经有中心进行了尝试,如法国波尔多实验室进行的分步骤阶梯式消融,已经综合了肺静脉环形消融、线性消融、碎裂电位消融等等,并且显示较高的成功率。但是最终的消融术式显然还需要很长的一段路要走。来自德国汉堡的Karl-Heinz Kuck教授进一步总结目前的导管消融术式,并提出自己的看法。首先,以法国Haïssaguerre为代表的肺静脉节段电隔离,是最常用的方法之一,肺静脉电隔离的即刻成功率几乎可达 100%,最初报告临床房颤控制率50-60%,复发病例再消融患者中95%肺静脉-心房传导恢复,主要并发症是肺静脉狭窄或闭塞,局限性在于仅对肺静脉内触发点触发的房颤有效,而对于与肺静脉口部或心房内触发点触发的房颤,效果仍存争论。目前这种消融策略,成功率>85%。其次,以意大利Pappone为代表的三维标测指导下的肺静脉解剖隔离(有或无附加线),也是主流消融方法,成功率 70–95%,不强调肺静脉电隔离,肺静脉狭窄/栓塞少见,主要治疗机制是肺静脉隔离、房颤基质的消融和去迷走神经作用等。局限性在于CARTO标测仅仅提供左房解剖和局部电压图,而无肺静脉电位和消融线上局部电位信息,消融后与消融线上残存裂隙相关的房性心律失常的发生率可达30%。第三,CFAE消融和神经节丛消融,是房颤消融治疗相对较新的方法。Nademanee在2004年报告了CFAE消融治疗房颤,121例阵发性和慢性房颤(79例有器质性心脏病)患者,消融终点是CFAE消失,或房颤转为窦律(115/121, 95%),随访一年76%没有发生房性心律失常,总成功率达91%(18例二次消融)。Scherlag在2005年报告,60例阵发或持续性房颤分2组,33例肺静脉隔离加神经节丛消融,成功率91%,27例单纯肺静脉电隔离,成功率71%。目前有限的临床结果提示这是两种有前途的消融方法,临床效果仍需进一步观察和证实。第四。现在国内统称的汉堡消融策略来自于Kuck教授的实验室,即电解剖标测指导下的环肺静脉电隔离,双Lasso电极标测无肺静脉电位为消融终点。

      来自德国汉堡的欧阳非凡教授进一步阐述了他们的消融策略,该中心2次在Circulation上的报告成功率均为95%。这次他进一步报告了385例房颤病例(260例阵发性,125例持续性)的这种方法的消融结果,1次消融后35%发生房性心律失常(10%是房颤,80%为与肺静脉相关的房速,左房内大折返5%,非肺静脉异位灶5%),其中,90%的病例发现肺静脉与左房间的传导恢复,并可以再次电隔离,成功率大于90%。值得关注的是,欧阳教授在本次会议上还报告了120例房颤持续大于12月的患者消融结果,其整体的二次消融成功率仍可达90%左右。但是对于进一步细分51例病史大于5年的永久性房颤患者的消融,同样应用这种术式,经过5月至3年的随访,初次消融后的复发率61%(20/33),二次消融的复发率仍较高达44%(8/18),进一步加用线性以及碎裂电位的消融似乎可以提高成功率。他的结论是永久性肺静脉电隔离应该是所有房颤消融的基本终点,对于阵发性及持续性房颤,在达到这个终点之前不应该加额外的消融线,除非有证据表明触发活动来源于肺静脉以外或发生与隔离线相关的房内折返(表现为房速或房扑)。而对于永久性房颤,进一步的心房基质强化消融可能是必要的。

       作为房颤领域国际上举足轻重的电生理中心,法国波尔多中心的Meleze Hocini教授介绍了他们目前对房颤的研究的结果以及进一步的理解。以往该中心对慢性房颤患者的消融策略由单纯肺静脉隔离逐步开展加行左房顶部及二尖瓣峡部消融后,成功率由不足60%上升至70%,二次消融率约40%。目前该中心采用分步消融根治策略,该步骤包括①肺静脉隔离;②左房顶部消融线;③冠状窦隔离;④左房紊乱电活动的消融;⑤二尖瓣峡部消融线。这一消融策略的目的为术中终止慢性房颤,其消融目标包括①获得肺静脉及心脏大静脉的完全隔离;②使左房电活动呈现有序化,表现为激动周长延长和激动同步化;③进一步标测相对“有序”的房颤或房速,消融直至转为窦性心律;④完成并保证各消融线的连续和完整。步骤1、2及5与其他中心消融方法无异。步骤4的消融靶点为所有具有局部连续电位、碎裂电位、局部快速电活动周长短于左心耳处周长、或交替电活动的心内电图特点的左房内膜部位。消融终点为获得有序或单纯化的心内电图,就像是将杂乱无序的电图清理成清晰可辨的有序电图。在这一过程中,碎裂电位可普遍见于左右心房,冠状窦及左心耳基底部是消融使房颤周长延长的重要解剖结构。消融过程中局部电活动的减慢可在数秒内出现,但在一部分患者或区域内需较长时间的消融。该中心采用这一策略初期进行了60例药物无效的慢性房颤患者的消融。前三步,肺静脉隔离、心脏大静脉隔离(冠状窦/上腔静脉)、和碎裂电位消融,消融顺序为随机的。最后一步为左房顶部及二尖瓣峡部的线性消融。该研究中87%的患者房颤终止,其中第一步消融时3例患者房颤终止,第二步时12例终止,第三步时17例,第四步(线性消融)时20例房颤终止。在预测房颤不能终止的指标中,基础的房颤周长,尤其是周长<130ms,与手术失败密切相关。另外,房颤周长的增加程度在房颤终止组显著高于未能终止组。房颤未终止组的房颤持续时间长于终止组,但未达到统计学意义。

      该研究结果显示最初60例患者中95%为窦律,随访时间为17+/-11个月。至目前总病例数为135例,平均随访17+/-19个月,135例患者中117例在分步消融过程中房颤终止,未用药物或电转律。其中13%直接转为窦律,87%先转为房速。至目前仅有3例仍为持续性房颤。消融过程中转复或房颤周长延长的关键消融部位依次为左心耳基底部、冠状窦插入部位、肺静脉,其他依次为左房顶部、二尖瓣、间隔和左房后壁及上腔静脉。房颤转为房速或窦律时的消融部位主要有三个,冠状窦、肺静脉和左心耳,之后为二尖瓣和左房顶部的线性消融。另外,三分之二的患者在转为窦律前先转为房速。其中40%为局灶性房速,60%为二尖瓣峡部、左房顶部或三尖瓣-腔静脉峡部的大折返性房速。局灶性房速的起源部位主要为左心耳(30%),冠状窦(23%),肺静脉(19%)。持续性心律失常的复发率在房颤终止组为46%,未终止组为56%。复发为房速的可能性在房颤终止组为95%,而在未终止组为45%。

      最后Hocini教授总结认为,①所有患者的左房紊乱组织的消融非常成功,因为这一步消融几乎囊括了所有既往采用的方法,但单独采用却成功率不高;②精确标测房颤终止前局灶或折返性心律失常非常重要;③线性消融要求消融线连续完整(包括二次消融中缝隙消融);④房颤无法终止可能与紊乱组织的消融漏失有关。并特别指出,有经验的导管操作者这一点非常重要。对该中心这一消融方法的临床效果总结认为,分步导管消融可以获得86%以上的慢性房颤即刻终止,而且长期的窦性维持率可达95%,术后左房功能尚保留;并认为对这一方法尚需进一步的研究降低二次手术率。

      来自美国Oklahoma心脏中心的Hiroshi Nakagawa教授介绍了目前房颤治疗的另一热点,心房迷走神经节丛消融。首先在犬的模型中,他们证实了心内膜刺激可以定位并消融右前和左上迷走神经节丛,而且通过心内膜迷走神经节丛消融可以消除心外膜神经节丛高频刺激所诱发的迷走反应,并缩短心房有效不应期,减少房颤的诱发率。随后,他们进一步在临床的房颤消融中引入这一方法,经过心内膜高频刺激帮助定位迷走神经节位置,以房颤R-R间期增加50%判为阳性反应。左房迷走神经节丛主要定位于左心房的左上,左下,右前和右下4个部位,尤其左房左下部位刺激迷走神经反射发生率最高,可达98%。左上刺激时迷走神经反射发生率相对最低,但也可达到78%。而这些神经节从分布与各肺静脉口的距离较近,最近距离在0.8-1.7cm,最远距离在1.7-3.3cm。有趣的是,经过初期观察,这些迷走神经反射区域与Nademanee所标测的碎裂电位分布区域几乎一致。那么是否这些碎裂电位的形成需要迷走神经的兴奋,进而造成局部的短心房不应期所形成的呢?这些碎裂电位是否都靠近迷走神经节丛的位置呢?该中心通过实验进一步验证这一假说。他们在36例包括阵发性、持续性和永久性的房颤患者进行了左房高密度三维解剖标测,发现碎裂电位主要集中在左房的左上,后下和右前区域。并发现永久性房颤患者碎裂电位区域要大于阵发性和持续性房颤患者。随后通过高频刺激定位神经节丛发现,神经节丛均位于碎裂电位分布区内。这些结果提示,迷走神经节丛在房颤的发生与维持中起重要的作用。在此基础上,该中心进一步提出设想,房颤患者很多存在自主神经系统的高活性状态,那么传统的肺静脉隔离辅助神经节丛的消融是否可以增加房颤的消融成功率。为验证这一假说,该中心进行了对照研究。在72例房颤患者中,28例进行了肺静脉前庭电隔离治疗,其余44例在肺静脉前庭电隔离治疗基础上进行了迷走神经节丛的消融。在迷走神经节丛消融中,以消融掉所有高频刺激所诱发的迷走神经反应为消融终点。术中该中心对所有患者均成功进行了神经节丛的定位,并成功消融。术后随访发现肺静脉前庭电隔离组成功率71%,而加用神经节丛消融成功率达到91%。最后,Nakagawa教授得出结论,在房颤病人左心房通过高频刺激可以定位四个组要的神经节丛,通过心内膜消融可以达到消融神经节丛的目的。初期的临床资料表明辅助进行神经节丛的消融可以降低房颤消融的复发率。

      心房解剖特点的理解对于房颤的导管消融非常重要。来自台湾的陈适安教授针对目前房颤的几种主要消融术式,通过多层螺旋CT评价了房颤患者左房相关结构,以及相关消融线径的解剖特点。首先,他们对二尖瓣进行的解剖研究发现,二尖瓣峡部的肌层厚度在不同个体中变异较大。通过多层螺旋CT,他们对比了房颤组与非房颤组各45例的二尖瓣峡部特点,发现侧位二尖瓣峡部可以呈凹陷,平直,或者存在类似憩室样的结构;而中位峡部还可以呈嵴状。其中,房颤组二尖瓣峡部的宽度及长度均显著大于对照组的病人。在左房左心耳形态的观察中,根据左心耳与左上肺静脉的关系,分为高位型,水平型以及低位型。其中水平型左上肺静脉与左心耳之间的嵴较短,而另两种形态嵴均较长。而这种不同的形态学特点对于具体消融策略的应用影响将极大。另外,在观察左心耳与冠状动脉关系时还发现,在48%的房颤患者,左心耳口部的前壁紧邻冠状动脉左回旋支,尤其在低位型左心耳与左回旋支关系更为密切。提示应该尽量避免该部位的消融。另外,左房顶部同样存在各种形态的解剖异质性。首先,左房顶部也可以呈现出凹形,凸形以及平坦形三种情况。而且房颤组患者左房顶部的长度要显著大于对照组。值得注意的是,房颤患者中左房顶部有超过15%的患者存在憩室,而且部分患者在左房顶部达两个以上。憩室开口直径约在8±3mm,深度在5±2mm。无疑,这些解剖变化对于相应部位的消融将产生重要影响。同时,房颤患者所显示的解剖变化也提示,这些解剖重构可能也是房颤维持的重要因素。

      另外,陈适安教授还介绍了房颤时心房标测高频区判定房颤发作基质的研究进展。房颤发作时心房内局部电位的频率标测显示,肺静脉与左房存在最快的主导频率,而消融过程中房颤多中止于局部的高频主导频率部位。那么,在不同的阵发性房颤患者,主导频率电位分布区是否相同?除这些主导频率电位区域外,左房、右房其它部位在房颤维持中起什么样的作用?在窦律下这种频阈分析是否可靠?在58例患者的房颤发作时的心房电位进行标测,并进行快速傅立叶转换后显示,在肺静脉起源的房颤其主导高频区主要分布在肺静脉以及肺静脉-心房连接处,而上腔静脉起源房颤则主要分布于上腔静脉周围。提示房颤起源相关静脉呈主导频率,而且主导频率梯度主要存在于相关静脉与心房的交界处。在分析房颤呈单折返环主导的患者,发现高频区域与主要位于折返环上,而折返环外并不呈现类似特点。进一步,该研究组还对比了房颤和窦性心律心房标测电位的傅立叶转换特点,发现90%的病人房颤发作时与窦性心律时主导高频的分布区域基本一致。在6个患者,以窦性心律下标测到肺静脉口周围存在主导频率电位后,以此为指导进行肺静脉电隔离成功治疗了房颤。上述研究提示,这种主导频率电位的标测可以对房颤的消融具有重要的辅助作用。另外,基于阵发性房颤主导高频的分布特点,对持续性房颤的心房内标测将对房颤基质的研究大有帮助,其进一步的临床应用还需临床试验来证实。

      来自韩国首尔大学的Young-Hoon Kim教授对肺静脉前庭在房颤发作与维持中的独特电生理作用进行了阐述。首先,肺静脉肌袖在房颤发生与维持中的作用已经得到广泛认可。但是持续性房颤患者进行肺静脉节段电隔离不能达到满意的手术成功率,而肺静脉前庭的消融成功率却可明显提高。通过临床消融后,或者电复律后触发灶的对比研究发现,持续性房颤患者心房侧——即前庭部局灶起源明显多于阵发性房颤患者,而且很多肌袖起源的兴奋灶出口位于前庭部位。同时,肺静脉前庭部形态学研究亦显示,持续性房颤患者肺静脉开口以及前庭显著大于阵发性房颤患者。而组织解剖学研究也证实了肺静脉前庭部位心肌分布的各向异性,进而为折返创造了条件。阵发性与持续性房颤之间的这种区别提示为房颤后的心房重构所致,并且具有易化心律失常的作用。

      来自美国费城的David Callans教授对阵发性房颤患者触发灶的情况进行了评价。目前对于房颤的消融,许多中心消融时忽略了触发灶的判断和消融的意义。但是临床研究显示,除了肺静脉作为主要的触发灶外,非肺静脉触发灶也并不少见,而且这些触发灶的判断可以帮助我们确定一些病人是否仅需要小范围的消融就可以达到治疗的目的。寻找触发灶需要一定的诱发程序,在常规电生理检查所应用的程序刺激以外,通过持续性房颤电复律、快速起搏诱发房颤后电复律、以及应用异丙肾上腺素后诱发房颤等方法,可以帮助确定触发灶的来源。其中,异丙肾上腺素对于评价肺静脉是否完全电隔离也起着重要的作用。在触发灶评价的一组研究中,非肺静脉触发灶的比例可以达到15%,包括左房后壁、卵圆窝、二尖瓣环、冠状窦、右房界嵴、上腔静脉等等。另外,部分病人还可以发现房室或房室结折返触发房颤。对于发现非肺静脉触发灶的房颤,仅仅进行触发灶的消融就可以达到90%以上的成功率。因而,至少在部分病人,寻找触发灶对于房颤的消融是重要的。

      另外,Callans教授还介绍了房颤消融后房扑、房速的发作情况和特点。目前,随着房颤开展的中心越来越多,房颤消融后的房速发生越来越多,发生率不同中心报道呈2-30%不等。而且这些房速的发生多与房颤消融时采取的消融策略有关。其中较常见的原因见于肺静脉隔离后出现肺静脉——心房传导的“局灶”恢复,心房内其他触发灶,以及左房辅助消融线的局部传导裂隙形成的人为的“峡部”。由于目前许多中心房颤消融同时进行三尖瓣环峡部的消融,故术后典型房扑的发生率已经明显降低。在其他类型大折返环房扑中,主要表现为消融后的围绕二尖瓣环折返,以及围绕同侧环肺静脉消融区域折返,尤其是存在多条辅助消融线的情况下,其房扑折返环可能会更复杂。对于这类房扑房速的消融,再次消融术前要考虑前次消融手术所采取的策略,与消融无关的房扑发生率非常低。术前房扑发作的心电图P波形态观察也对起源进而发生机制的判断有所帮助。消融术中可以通过激动标测结合拖带判断折返环关键部位,并指导消融。

      北京安贞医院的马长生教授介绍了器质性心脏病房颤的导管消融治疗现状。很多房颤病人,尤其是持续性房颤病人,都合并有器质性心脏病,尤其以高血压冠心病、瓣膜病和心力衰竭为常见。而器质性心脏病合并房颤以后,其生活质量可以出现明显下降,症状加重,甚至死亡率增加。随着房颤消融技术的逐渐发展,目前国际上已有多个中心进行了器质性心脏病房颤的消融,而且结果令人鼓舞。首先,有研究显示器质性心脏病的有无并非房颤消融术复发的独立预测因素。其次,消融导管操作时间,X线曝光时间,并发症发生率与孤立性房颤相似。第三,器质性心脏病房颤的消融可以给患者带来目前药物无法获得的好处。尤其对于心衰患者的房颤治疗,几个单中心研究均表明房颤消融成功后,病人射血分数可以明显增加,症状明显改善。而今年美国心律协会会议上Khan教授报告的PABA-CHF多中心研究结果也证实了房颤消融对心衰患者的益处要远大于房室结+起搏治疗。北京安贞医院也已经开展了器质性心脏病房颤患者的消融治疗,消融策略以环肺静脉电隔离为主,部分病人辅以线性及碎裂电位等基质消融,取得了满意的效果,并现场介绍了几个典型病例。

      另外,目前新开展房颤消融的中心越来越多,但是很多中心不能重复出一些消融策略的成功率,学习曲线是其中的一个重要因素。来自韩国首尔的Young-Hoon Kim教授对学习曲线问题谈了该中心自己的研究体会和经验。作为新开展这项技术的中心,其学习曲线的长短以及成功率的复制,不仅仅取决于导管操作技术本身,病例以及消融策略的选择,对房颤机制以及心房、肺静脉解剖和电生理现象的理解,以及术中相关问题的处理都是学习曲线的重要因素。比如该中心在2002年成功率曲线短暂升高后,随后更换消融策略使得随后成功率有所下降,而现在转为环肺静脉消融电隔离后成功率达到了最高点。另外,消融中肺静脉残余电位与远场电位的判断和处理,消融线是否完整的判断,以及消融线局部传导裂隙的标测和消融等等,均与成功率的增加密切相关。该中心对所有消融病例进行了多因素分析,发现病例的选择(持续性房颤比例)、射血分数、器质性心脏病、病态窦房结综合症、以及前100例患者均为造成成功率降低的显著因素。而并发症的发生亦与操作例数密切相关,如栓塞、肺静脉狭窄、心包填塞等并发症发生率在前100例发生率为9-17%,而后100例降为4-9%。同时手术时间、X线曝光事件也明显降低。另外,一些新技术的应用,如三维标测系统,也使得手术操作更为简易确切。总之,各中心在开展房颤导管消融术时,要善于总结和积累,尽量缩短学习曲线的时间。来自瑞典的袁世文教授在总结了目前几种房颤主要消融策略后,建议新开展这项技术的中心要根据自己的经验、设备以及机制的理解,选择一个主要的消融策略,并且不断地吸取和更新知识。需要注意的是,消融开展过程中,不要经常变动消融的策略,对一种策略的模仿也不必完全一致的进行,既要不断的根据机制理解的变化进行更新,还要保持消融策略的相对稳定性。

      并发症是房颤消融的一个重要问题。Douglas L Packer教授对这一问题进行了阐述。导管消融治疗的主要并发症包括肺静脉狭窄甚至闭塞、心包填塞、栓塞、膈神经损伤、气栓、心动过缓等等。肺静脉狭窄是导管消融治疗房颤最常见的并发症。由于目前采取的消融术式不同,各电生理中心的肺静脉狭窄发生率也不尽相同。其中以肺静脉节段消融时发生率为高,而肺静脉前庭或肺静脉大环消融所致肺静脉狭窄发生率相对较低。轻度的肺静脉狭窄患者一般无症状,肺静脉狭窄一般达到60%以上时患者开始产生相应的症状。而对于有症状的患者,可以采取肺静脉球囊扩张或者支架术,甚至外科手术来解除。目前,通过盐水灌注电极,控制消融能量和温度,以及尽量在肺静脉口外消融使得肺静脉狭窄的发生率大幅度降低。另外,一些新技术的应用,如心内超声指导下的消融,冷冻消融以及超声球囊消融等也使得肺静脉狭窄的发生率大幅度降低。心包填塞是另一个重要的常见并发症,在国际多中心8475例房颤消融患者中出现107例。心包填塞主要出现在房间隔穿刺过程中,同时,左房操作空间狭小,左房导管操作时间较长,也是房颤消融容易出现心包填塞的重要原因。目前,随着房颤消融过程中心内超声的应用,心包填塞的发生率可以大幅度下降。对于没有应用这项技术的中心,随着导管操作经验的增加,心包填塞的并发症也呈下降趋势。栓塞所致的脑中风和一过性脑缺血发作是另一个严重并发症。术前正规的抗凝治疗,以及常规的食道超声筛选是避免栓塞并发症的必要条件。另外,术中ACT的监测也是预防发作的重要因素。消融中膈神经以及其他神经的损伤相对少见,但不可忽视。膈神经走行距右上肺静脉较近,平均距离约17±6mm,多半病人于右上肺静脉口附近起搏可夺获膈神经,消融过程中维持膈神经夺获起搏,可以避免膈神经的损伤。许多膈神经麻痹的病人并不出现明显症状,部分出现症状的患者6-16个月也可以恢复。另外,极少数情况下还可能出现喉返神经的损伤。心房食道瘘的发生率虽然较少,但非常凶险。早期出现此种并发症的病例多为采用环肺静脉解剖消融的方法,消融能量大,而且未采用盐水灌注电极。目前,在消融中降低消融能量,应用盐水灌注电极,同时采用三维标测预先定位食道走行,或者应用心内超声指导,冷凝消融等方法,可以最大限度的避免此类并发症的发生。

      我国近年来房颤导管消融技术进展很快,武汉大学人民医院的黄从新教授介绍了中国经导管消融房颤的注册研究。自1998至2005年底,全国已经有38家医院开展了导管消融治疗,消融病例总数前5位的医院分别是上海胸科医院、北京安贞医院、阜外医院、大连医科大学附属第一医院和武汉大学人民医院。累计消融病例总数3196例,年增长率达到83.7%,总成功率76.22%。而且近些年来成功例数逐年增加,2005年成功率已经达到81.99%。消融的术式以肺静脉节段电隔离(42.43%)、环肺静脉电隔离(25.72%)和肺静脉前庭改良(14.42%)为主。尤其近年,随着三维标测系统的应用,环肺静脉电隔离的消融病例数明显增加,并成为国内的主流术式之一。在已消融的病例中,各中心主要针对阵发性房颤,达2738例。而持续性房颤和永久性房颤分别为272例和55例。其中,永久性房颤的消融成功率较低,约为61.11%。影响房颤复发的因素主要包括房颤的病程长短、是否合并器质性心脏病、左心房的大小等等。另外,对于房颤消融的辅助抗心律失常药物以胺碘酮为主,其次为β受体阻滞剂和心律平。对于手术前后的抗凝治疗,华法令的应用也相对规范化。国内房颤消融总体的并发症发生率为13.63%,主要是术后心房扑动、房性心动过速和皮下血肿,共占9.2%。而严重并发症如心包填塞和肺静脉狭窄仅占3.18%,无食管心房瘘发生。综合总的研究结果,黄教授提出,目前国内房颤消融的成功率与国际先进水平尚有差距,但严重并发症的发生率较低,已经接近国际先进水平。鉴于导管消融治疗阵发性房颤的成功率较高,建议有经验的中心可将其作为阵发性房颤的一线治疗。

      另外,为了进一步简化导管消融治疗房颤的方法,提高成功率,目前仍在改进导管、试用新的消融能量、开发新的成像和导航系统等。如香港的陈艺贤教授介绍了冷冻消融在房颤治疗中的应用,其在防止肺静脉狭窄、心包填塞、心房食道瘘方面有着重要意义。美国的Hiroshi Nakagawa教授介绍了盐水内灌注导管,这种灌注导管在组织界面产生温度常相对较低,不会产生血栓,其通过持续射频消融,可产生更深的组织损伤,而且安全可靠。上海复旦大学中山医院的刘少稳教授介绍了三维标测与影像学相结合的Cardio-Merge系统,对于消融术中解剖位置的判断,导管操作的精确性以及减少手术时间,X线曝光时间均有很大帮助。另外,来自美国的Henry Harlperin教授介绍了一种核磁共振指导下的三维标测技术,这一技术可以在手术中动态观察心脏的实时三维解剖影像,同时可以判断消融的深度,辅助寻找消融线径中的裂隙等优点,其临床试验也证实了这一方法的可行性。韩国的Young-Hoon Kim教授还介绍了磁导航标测系统,术者不必暴露于X线下,在导管室外通过手柄即可完成心房的消融,临床也已证实了其可行性与可靠性。总之,针对房颤消融的技术进展迅速,层出不穷,相信临床医生将来在房颤的消融中会有越来越高效、舒适、安全的选择。

      房颤的外科消融治疗

      外科治疗仍在房颤的治疗中占有重要的地位,来自意大利的Fiorenzo Gaita教授对房颤的外科治疗进展作一概括。同样,外科治疗也围绕肺静脉在房颤中的作用这一发现在更新和进展。目前外科治疗已经不以迷宫术为中心,而是简化为在肺静脉电隔离的基础上,加辅助线治疗。尤其是在双侧肺静脉隔离的基础上,加左心房顶部连线,以及二尖瓣环峡部消融线,从而在左心房形成“7”字形消融,研究证实这种术式可以取得相对较高的成功率。对于外科消融,肺静脉的电隔离仍是第一目标,对于持续性和永久性房颤,进一步的线性消融是必要的,其中以‘7’字形消融线为高效简洁。尤其对于瓣膜病合并房颤,术中对房颤的消融已经逐渐成为一种必需,而且能够使众多的患者受益。需要注意的是,应用此种术式后仍有30%的患者无效,显然进一步对房颤机制的理解和对方法学的探索是必要的。

      来自台湾的张仁平教授介绍了台湾外科房颤消融现状。认为外科迷宫术自临床应用以来一直是治疗房颤的最有效方法。经典的迷宫III型手术尽管安全有效,但由于其复杂性,目前仍然只有少数外科医生采用。近年来由于对房颤发生机制的进一步认识以及新的消融技术的发展,使很多外科医生从原来‘切缝’的经典迷宫手术改为直视下的外科消融加或不加心耳切除。绝大部分外科消融的病人都同时接受其他心脏手术,其中主要为二尖瓣手术,如果房颤手术成功既可以改善左房功能也可以免除病人终身服用抗凝药物。随着外科器械的改进和微创外科技术的成熟和发展,房颤外科治疗的适应症必将进一步扩大。

      来自北京的万峰教授、孟旭教授,上海的李莉教授和大连的卞晓明教授总结了各自中心的外科房颤消融情况,其整体的手术成功率在55%-80%左右。随着消融技术的发展,采用不同的消融能量都能进行安全快速的完成外科消融。近来关于术中直视下应用不同能量和不同装置尝试房颤消融的研究越来越多,其中使用最多的是射频能量。射频装置从起初的单极笔式到后来的双极钳夹式,消融途径包括心外膜和心内膜,而双极钳夹式消融技术因具有损伤透壁性确切和消融线路易于控制等优点而逐渐成为了外科消融的主流。其他能量如微波,超声,激光等的应用远不如射频广泛,主要为微创外科消融所设计。另外由于自外膜向内膜的能量应用方向,也可减少副损伤的并发症。关于外科的消融线设计更是多种多样,从简单的单纯围绕肺静脉的左房消融线,到模拟迷宫术的经典或改良消融线等。对于究竟哪些消融线的设计更为合理和有效仍未达共识,但从目前有限的证据来看有些消融附加线的必要性有待商榷。例如纽约Topkara 医生报告一组120例器质性心脏病伴房颤病人,其中慢性房颤占86%,术中同时采用单极射频消融,包括环肺静脉消融94%, 左房峡部消融64%,附加左房线性消融66%,随访两年的房颤治愈率为75%。另外,完成外科直视消融一般仅增加10-20分钟的手术时间,远短于经典的迷宫手术。此外,外科直视消融可免除经典迷宫手术出血的并发症。外科消融的围手术期房颤复发率明显高于经典的迷宫手术,据报告大约有30-40%的病人出院时仍为房颤,但很多病人3个月后重新恢复窦律,提示术后早期房颤复发不等于外科消融失败。

      另外他们认为,外科治疗房颤的地位正逐渐增加。首先,外科迷宫治疗房颤有很长的成功历史。外科消融治疗房颤有其明显的优势,无论从心内膜还是从心外膜,直视消融可准确设置消融线,避免肺静脉狭窄,周围组织损伤的并发症。手术中左心耳切除可进一步增加房颤治疗的成功率,并同时去除远期血栓形成的风险。更主要的是新的消融技术的出现使得外科消融变得快捷,安全。目前外科消融的策略是,对其他心脏手术合并房颤的病人,如果是阵发性房颤,可行单纯肺静脉隔离加左心耳切除,对于持续或永久性房颤,如果不是高危病人,接受简单的心脏手术,可行左房迷宫术或者双房经典迷宫隔离线,如果是高危病人或相对复杂的心脏手术,则可仅行左房迷宫术。孤立性房颤的病人,如阵发性房颤可行微创的肺静脉隔离加左心耳切除。持续性或永久性房颤的病人考虑行左房迷宫加左心耳切除。总之,任何需要接受心脏手术的病人,术前有房颤,无论是阵发性或永久性房颤,均须同时进行外科消融。

      房颤的起搏治疗

      前北美电生理协会主席,美国明尼苏达的David G Benditt教授总结了目前房颤起搏治疗的进展与现状。经典的应用起搏治疗房颤主要有以下几个方面:预防和抑制房颤;超速抑制(ATP)或者电转律终止房颤;保证节律规整;房室结消融后起搏治疗。起搏器治疗可以预防和抑制房颤的发生,已经有很多大规模的临床实验证实,Danish实验研究证实与心室起搏相比,心房起搏和生理性起搏能够降低房颤的发生。CTOPP实验证实4年后,生理性起搏还可以降低总的风险率。除了这种传统的心房和生理性起搏可以降低房颤的发生率,针对房颤的特殊起搏治疗,比如起搏算法、ATP等对于房颤治疗也有一定作用。DAPHNE试验,随机比较了术前一年和术后,ATP联合β受体阻滞剂与ATP联合索他洛尔对房颤的影响,一级终点为心脏电转律和心血管病住院,结果发现,两组均降低了再住院率和需要电转律率,β受体阻滞剂与索他洛尔的作用没有区别。ATP本身的效果如何呢?AT500是针对ATP的有效性的研究,结果发现ATP总有效性占50%,ATP有效的预测因子包括:较长的AT心动周期;距下一次ATP治疗的间期缩短;低NYHA分级;非立即复发的房速;氟卡因治疗等,而且分级递增刺激比超速刺激终止房颤周长>170ms房颤、房速成功率更高,ATP治疗30-50%的患者可以获益,房速的心动周期长ATP转律成功率高,但是ATP治疗往往需要联合应用抗心律失常药物。多部位和特殊部位心房起搏治疗房颤也是近年来研究的热点。DAPPAF是一项多中心研究,比较心房双部位起搏对房颤的影响,起搏部位选择右房和冠状窦口,与单纯右心耳起搏相比,对于房颤复发没有预防作用。Synbiapace随机交叉研究比较双心房与高位右房起搏的结果,入选患者均有明显的心房内传导延迟,结果发现房颤的发生没有显著性差异。既然双部位心房起搏并不是非常有效,Bachmann(BB)束或者心房间隔起搏对房颤是否会有作用?2001年Bailin等研究比较了63例BB起搏与57例右心耳起搏结果,随访1年,BB起搏缩短了P波时限,两组无房颤的生存率分别为75%和47%。ASPECT研究探讨了房间隔起搏对于房颤的影响,结果发现患者没有明显获益。总之,心房起搏治疗可以减少房颤易感性,抗心动过速的起搏治疗有效性40%。起搏治疗可作为预防房颤的辅助治疗,但是房颤本身显然不是起搏治疗的绝对指征。

      房颤的药物治疗

      抗凝治疗是房颤药物治疗最重要的方向之一。北京大学人民医院胡大一教授和北京阜外医院的张澍教授先后对这一问题进行了详细地阐述。

      在几个国际上主要的抗凝研究药物试验后,我国也启动了‘非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究’,发现> 35岁人群房颤患病率为0.77%,按这个比例,我国约有800万房颤患者。研究发现中国人房颤患者血栓栓塞的独立危险因素与国际相似,主要包括:年龄≥75岁、高血压、糖尿病、动脉收缩压升高、左房血栓。结合国际国内的研究,他们提出以下几点意见:①阵发性房颤与慢性房颤的抗凝同样必要,不能放松对阵发性房颤的抗凝。② 在慢性房颤患者,即使选择复律和维持窦性心律的策略,长期服用抗心失常药物,平时可保持窦性心律,无症状或症状不明显的房颤复发仍常常存在,并具有同样程度的血栓栓塞的危险,应坚持规范抗凝。③从房颤时左心房附壁血栓及栓塞并发症产生的机理和大量临床试验提供的一致性证据强烈提示,不同于动脉系统(如急性冠状动脉综合征)的血栓预防,抗血小板药物的效果明确不如华法林的规范使用。④高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险因素。人们对于高血压危险的认识与重视程度在逐年提高,而对房颤与脑卒中的重视程度远远不够。实际上,房颤患者比高血压患者脑卒中的发生率更高,一旦发生脑卒中,预后更差。高血压合并房颤,比二者单一存在的脑卒中风险更大,需要一方面认真控制血压达标,另一方面规范使用华法林抗凝。血压控制达标是安全使用华法林的前提。⑤阿司匹林仅适用于低危患者。国外的临床试验表明只有325mg/d剂量的阿司匹林可能有一定效果,依然不如华法林。而国内大多使用小剂量(75-150mg/d)的阿司匹林,有无疗效,缺乏国内自己的讨验证据。⑥华法林的个体剂量差异很大,剂量调整依据INR值和患者的临床反应(主要指出血)。固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可靠。⑦与国际上其他研究一样,中国人应用华法林预防血栓栓塞的抗凝强度为INR在2.0~3.0之间,应纠正某些人认为亚洲人或中国人应该采用更低强度抗凝的误区。⑧我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨大差距。我们十五期间的研究提示,在非瓣膜病房颤患者,华法林抗凝监测INR组的联合终点事件(脑卒中、下肢动脉栓塞、急性心肌梗死、死亡和严重出血)明显少于阿司匹林组。而大学附属医院和三级甲等医院住院的房颤患者使用华法林规范抗凝的仅9%,在14个自然人群流行病学研究发现,仅2.7%的房颤患者使用华法林。⑨迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务系统。华法林是比较难用的药物,它与多种药物、饮食有相互作用,抗凝强度易受腹泻、发热各种常见疾病的影响,剂量个体差别大,需频繁取血监测。没有一个由护士、医生组成的专一管理抗凝监测随访,与社区联动的服务系统,难以保证患者用药的安全有效。

       对于其他房颤的药物应用与治疗情况,北京大学人民医院郭继鸿教授首先探讨了房颤伴快速心室率的主要危害,以及药物控制情况。并介绍了静脉注射倍他乐克在快速心房颤动临床研究,该研究患者年龄为18~75岁,房颤持续时间超过15分钟,心功能NYHA分级Ⅰ~Ⅱ级。患者入选后分别给予静脉推注倍他乐克(负荷量15 mg)或西地兰(负荷量0.8 mg)。结果显示,120分钟内心室率降至100次/分以下者倍他乐克组显著多于西地兰组,起效时间倍他乐克组快于西地兰组。在120分钟内转复为窦性心律者两组无显著差异,未转复为窦性心律者也无显著差异。治疗120分钟内倍他乐克组低血压发生率高于西地兰组。但同时提示,对快速房颤伴低血压者,应谨慎使用或减量使用倍他乐克。南京医科大学曹克将教授探讨了炎性反应在房颤发生中作用的研究现状,并阐述了传统非抗心律失常药物(如他汀类和ACEI)的抗炎性反应在房颤治疗中可能起到的作用。首都医科大学北京安贞医院吴学思教授介绍了心衰与房颤相互作用和机制,二者可能形成交互作用的恶性循环,已经有报告显示房颤患者消融治疗后心功能明显好转,但是部分情况下效果不确切,仍需要大规模临床实验研究。需要注意的是,心衰的治疗与房颤的治疗现在均发展较快,所以需要注意二者在治疗上的共同发展。哈尔滨医科大学黄永麟教授对则房颤的症状学进行了阐述,房颤的症状取决于心室率、心功能、伴随疾病以及感知症状的敏感性等等。目前临床需要注意无症状房颤的诊断和治疗,尤其对于预防脑卒中,以及导管消融术后成功率的判断意义重大。新疆医科大学何秉贤与侯月梅教授也对抗房颤药物的机制及进展,探讨了未来发展和治疗地位,并对继发于甲状腺功能亢进症等的房颤治疗进行了深入地阐述。

      除上述正式发言以外,本次会议中还采取了辩论和表决等形式,使得会场的互动大为增强,气氛极为热烈,通过辩论对于目前的问题有了相对更清晰的理解和认识。比如美国的David Callans与法国的Meleze Hocini辩论的内容:一种消融策略可以适合所有的房颤患者吗?辩论的结果倾向于,对于阵发性房颤患者,肺静脉电隔离结合三尖瓣环峡部消融策略对于绝大多数患者已经足够。而对于持续性甚至永久性房颤,进一步的消融可能是必要的。而北京刘兴鹏与廖德宁的辩论:导管消融治疗——药物治疗的终结者吗?提出对于阵发性房颤,一些有经验的中心可以应用为一线治疗,并取得满意的效果。可是,虽然现在导管消融治疗房颤前景光明,并且希望有朝一日房颤能像旁路消融一样可以根治,但目前的现状是仍存在较高的复发率,尤其对于部分持续性和永久性房颤仍不能解决,仍需要抗心律失常药物的治疗。很多房颤患者同时合并其他器质性心脏病,同时进行药物治疗非常必要。另外,目前很多新的房颤机制的研究,使得一些新药如抗炎药物等都显示对房颤治疗中的作用。房颤治疗是否存在代沟的辩论也十分吸引代表们的目光,辩论中显示老专家与青年学者对目前房颤导管消融治疗在各种病人中所处地位的争论,从孤立性的阵发性房颤到合并心衰或者病态窦房结综合症的病人的治疗策略均有触及,也体现了目前房颤治疗方案仍缺乏真正的统一。但是双方谁属激进、谁属保守将会随着时间的推移与机制的理解而逐渐明了。

      此外,本届论坛还开展了房颤导管治疗培训教程,包括其发生机制、手术方法、消融策略、新技术的应用、并发症处理以及目前的争论等,丰富强化了房颤消融知识,为我国大力普及这一技术奠定了良好基础。同时,会议中各国内外专家还进行了多达12例的手术演示,包括冷冻导管消融、CARTO和Cardio-MERGE指导下的环肺静脉消融、传统标测下的分步骤阶梯式消融、CARTO结合心内超声指导下的肺静脉前庭消融、Navix指导下的环肺静脉消融等等,使得参会代表对各种术式有了更直观地认识与比较,而获益匪浅。为鼓励国内房颤的科学研究,本次会议还设立了优秀青年论文奖以及优秀论文壁报展示。论文从内科到外科,从基础到临床,从药物到消融等等均有涵盖,体现了国内科研工作的良好发展态势。

      总之,房颤国际论坛为国内外学者构建了宽广的学术交流平台。一年来,国内外对房颤的认识和治疗均有了很大提高,尤其我国关于房颤抗凝治疗的大规模临床实验研究,以及导管消融技术的普及与进展尤其令人瞩目。虽然目前房颤抗凝治疗的普及应用还需要进一步提高,基层医生对房颤导管消融疗效的理解与怀疑仍然存在,但是不得不说,现在大家的理解已经较一年前有了很大的进步。同时,国内的房颤科研成果喜人,本次会议大量优秀论文的涌现就是良好的证明。大家团结一心,群策群力,我们相信,在共同的努力下,我国的房颤治疗工作将不断进步,迎来美好的明天。


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