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桡动脉入路的解剖变异及处理

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 北京安贞医院 周玉杰 曹政 桡动脉入路的解剖变异是导致桡动脉途径介入治疗失败的主要原因之一,因此,熟悉桡动脉解剖变异的类型并掌握各种变异的处理技巧有助于提高桡动脉介入治疗(TRI)的成功率,现将几种常见的桡动脉入路异常类型总结如下:一、 桡动脉迂曲(tortuous radial artery) 桡动脉迂曲在TRI中是一个......


北京安贞医院 周玉杰 曹政

      桡动脉入路的解剖变异是导致桡动脉途径介入治疗失败的主要原因之一,因此,熟悉桡动脉解剖变异的类型并掌握各种变异的处理技巧有助于提高桡动脉介入治疗(TRI)的成功率,现将几种常见的桡动脉入路异常类型总结如下:

一、 桡动脉迂曲(tortuous radial artery)

      桡动脉迂曲在TRI中是一个常见问题,据报道大约有3.8%~4.2%的患者中存在桡动脉迂曲的情况。桡动脉迂曲的部位多在桡动脉近心端三分之一处,老年患者桡动脉迂曲的发生率要明显高于其他人群。根据桡动脉迂曲的形态可进一步将其细分为“S”、“α”、“Ω”以及“Z”等多种类型,其中以“S”和“Ω”形迂曲最为常见,不同类型的桡动脉迂曲处理难度亦不相同,例如桡动脉“S”形迂曲的处理相对较为容易,其操作成功率要高于其它类型的桡动脉迂曲。

      桡动脉迂曲的存在会对桡动脉穿刺、鞘管的置入以及前送导丝、导管带来一定的障碍。穿刺部位附近的桡动脉迂曲常会导致穿刺成功后导丝送入困难,此时可在调整导丝的方向后再次送入导丝。如果仍无法顺利送入导丝,说明此段血管的迂曲程度较为严重,此种情况常需更换桡动脉的穿刺部位,尽量避开迂曲桡动脉段进行穿刺。另外桡动脉远端的迂曲还容易导致穿刺成功后动脉鞘管置入困难,发生这种情况时无需急于回撤动脉鞘管,应首先判断动脉鞘管是否位于血管真腔,若鞘管的回血良好则提示鞘管位于桡动脉内,这时在透视下可经鞘管送入长超滑导丝,并沿导丝送入造影导管(5F或 4F造影导管),利用导丝和造影导管“拉直”迂曲的桡动脉后,常可顺利植入动脉鞘管。在某些桡动脉近心端严重迂曲的病例(如“α”形迂曲),通常于置入鞘管后前送导丝很难顺利通过迂曲段血管,在这种情况下可经鞘管或造影导管在桡动脉局部造影,了解桡动脉迂曲的具体情况后,沿导丝前送造影导管至血管迂曲部位,通过操控造影导管来调整导丝前送的方向常有利于导丝通过迂曲段血管。对于某些复杂病例还可考虑利用“0.014”的PTCA导丝先通过迂曲段血管再沿送造影导管,通过造影导管来减轻桡动脉迂曲的程度,随后再通过造影导管交换长的超滑导丝,常有助于顺利通过迂曲段血管。

二、前臂动脉分支异常(anomalous branching of upper extremity artery)

      常见类型包括高位桡动脉、高位尺动脉、双桡动脉、双尺动脉和副肱动脉等,其中高位尺动脉、双尺动脉以及双桡动脉一般不会对TRI的操作带来影响,本文重点介绍高位桡动脉和副肱动脉的处理。

      高位桡动脉(high origin of radial artery)是前臂动脉分支异常中最常见的类型,发生率大约为2.4%~8.3%,多半存在高位桡动脉的患者同时合并有桡动脉迂曲的情况。在高位桡动脉的患者中约2∕3起源于肱动脉,其桡动脉多起源于肱骨中段水平,通常对于起源于肱动脉水平的高位桡动脉患者TRI的治疗成功率相对较高。另约1∕3患者的桡动脉起源于腋动脉,又可细分为三种常见的类型(图1):第一类为桡动脉直接从腋动脉发出,与肱动脉、尺动脉间无交通支存在;第二类为桡动脉起源于腋动脉,在肘关节水平与肱动脉和尺动脉间存在有交通支;第三类自腋动脉发出细小桡动脉支,但在肘关节水平有较大的桡-尺吻合支。前两种变异类型一般不会出现过细的桡动脉,因此一般不会给桡动脉途径的介入治疗带来太大的障碍;但对于第三种类型的变异,由于高位桡动脉支的成角明显小于桡-尺吻合支,导丝导管更容易进入此支前行,所以常出现的情况是长的超滑导丝顺利前送后沿送导管时会遇到一定的阻力,此时强行推送导管常会导致血管痉挛。

      当遇到导丝能够顺利通过但沿送导管阻力较大的情况时,术者应想到存在高位桡动脉的可能。此时可在原位经导管行逆向动脉造影以了解桡动脉的走行状况,必要时换用外径更小的导管(如对于仅需冠脉造影的病例可考虑选择4F导管)可能会通过异常段血管,需要注意的是对于存在高位桡动脉的患者,整个手术过程动作一定要轻柔,尽量避免过多的操作,以防止桡动脉痉挛的发生。对于桡动脉支过于细小的病例,可视具体情况改为尺动脉或对侧桡动脉入路完成介入治疗。

      副肱动脉也是临床上常见的一种变异类型,腋动脉在肩部水平发出双肱动脉,其中一支平行于肱动脉主支,管径较细的分支血管称之为副肱动脉。经桡动脉介入治疗时,超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉,但如果导管误入副肱动脉,常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。经导管动脉造影可以很容易地证实副肱动脉的存在。由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛,因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作,避免引发血管痉挛,应先通过造影了解血管走行状况,在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管。

三、桡尺动脉环(radial-ulnar artery loop)

      桡尺动脉环是一种相对少见的解剖变异类型,发生率大约在1%左右,其典型表现为桡动脉近端在肘关节部位附近形成一袢状结构后再汇入肱动脉。桡尺动脉环的位置相对较高,桡动脉鞘多能成功置入,但送入引导钢丝进入肱动脉时常会受阻。由于桡尺环多合并走行较直、近心走向的小分支,长超滑导丝很容易误入该分支血管,所以如果术者强行推送导丝,很容易造成该分支血管穿孔而引发前臂张力性血肿。

      利用造影导管行桡动脉逆行造影可以证实桡一尺动脉环的存在,常用的处理办法是选择超滑导丝,在透视下耐心调整导丝的前行方向试图通过血管袢,一旦导丝能够通过此变异段血管,沿送导管后常可起到拉直血管的作用,即能够保证后续操作具有较高的成功率;对于某些导丝难以通过的桡尺环,可借助造影导管进行操作,具体操作方法为:前送造影导管至血管弯曲段通过旋转导管来调节导丝的指向,同时结合前送导丝动作常有助于导丝通过桡尺环;在某些桡动脉严重弯曲的病例还可考虑利用通过性能更好的PTCA 导丝先行通过桡尺环,随后在该导丝支持下送入造影导管至肱动脉,随后再交换引导钢丝以完成后续操作。

四、桡动脉发育不良(hypoplasia of the radial artery)

       桡动脉发育不良是指先天性因素造成的桡动脉明显较同侧尺动脉细小的变异类型,发生率在7%左右。桡动脉发育不良一般不会影响到Allen试验的结果,但常表现为桡骨茎突处桡动脉搏动要弱于同侧尺动脉。大部分存在桡动脉发育不良的患者均能成功地完成TRI操作,但对于少数严重病例,由于桡动脉过于细小,会导致动脉鞘管的置入困难,此时可试用外径更小的鞘管或改为其它路径进行介入操作。

五、锁骨下动脉和头臂干迂曲 (tortuous subclavian artery and tortuous brachiocephalic trunks)

      锁骨下动脉和头臂干迂曲也是一种常见的变异类型,是影响TRI操作成功的重要原因之一,多见于高血压、老年患者。锁骨下动脉和头臂干迂曲不仅会增加导丝、导管通过的难度,而且会增加患者发生血管痉挛和导管扭折的风险。处理锁骨下动脉和头臂干迂曲的常用方法是:选用亲水涂层导丝试图通过迂曲动脉段,前送导丝时可嘱患者配合深吸气动作以缓解血管的迂曲程度,有利于导丝顺利通过异常段血管;对于迂曲程度较高,单纯操作导丝难以通过的复杂病例可考虑前送造影导管至血管迂曲段,通过旋转导管调整导丝的尖端走向,有助于导丝顺利通过。

六、食管后起源右锁骨下动脉(retroesophageal origin of subclavian artery)

      食管后起源右锁骨下动脉是一种较为少见的变异类型,发生率约为0.5%,正常情况下右锁骨下动脉起源于头臂干,而在食管后起源右锁骨下动脉的病例,右锁骨下动脉是在右颈总动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉发出后直接起源于主动脉,随后绕行于食管的后方(见图2)。由于食管后起源右锁骨下动脉进入主动脉的位置过于靠后,因此操作导引钢丝时非常容易进入降主动脉,此时前送造影导管至右锁骨动脉在主动脉的入口部,通过逆时针旋转导管使导管尖端指向升主动脉方向后再前送导丝,有助于导丝顺利送至主动脉根部。但对于部分特殊病例,即使应用上述方法也很难使导丝到位,不得不更换为对侧桡动脉或股动脉路径。

      总之,桡动脉入路异常是导致TRI失败的重要原因之一,作为一名介入工作者只有对各种类型的入路变异做到“知彼知己”,才能够在临床工作中做到“百战不殆”。


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