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桡动脉穿刺技巧与常见问题的处理

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 北京安贞医院 周玉杰 曹政 成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提,但相比于股动脉,桡动脉较为细小且易于痉挛,所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉,尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者,穿刺可能会变得更为困难。可以说桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一......


北京安贞医院 周玉杰 曹政

      成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提,但相比于股动脉,桡动脉较为细小且易于痉挛,所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉,尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者,穿刺可能会变得更为困难。可以说桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关,无法成功地进行桡动脉穿刺也是导致桡动脉途径冠脉介入操作失败最常见的原因。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将浅谈一下桡动脉的穿刺技巧并针对桡动脉穿刺常遇到的一些问题作一讨论。

一、桡动脉穿刺的技巧

1.穿刺点的选择

      选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度,有助于提高穿刺的成功率,所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅,但其分支也越多,因此如果穿刺点的选择过于靠近远端,误入分支血管的可能性就会增加;而如果穿刺点过于靠近近心端,由于桡动脉的走行较深,也会增加穿刺的难度,而且一旦在选定部位穿刺失败,常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。假如原穿刺部位过于靠近近心端,也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下,穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处,因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅,穿刺容易成功,而且桡动脉在该部位的分支相对较少,穿刺误入分支血管的几率较小。但在某些病例,由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响,该部位可能并非是最合适的穿刺点,所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。

2.局部麻醉的技巧

      在局部浸润麻醉时,穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀,从而影响术者对桡动脉搏动的判断,进而增加穿刺的难度,因此建议应用“两步法”给予局麻药物,即穿刺前皮下少量注射麻药,穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但是在注射麻醉药物时进针不宜过深,以免误伤桡动脉。

3.穿刺的手法

      在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高,保持腕关节处于过伸状态,有利于提高桡动脉穿刺的成功率。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处,指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”,三指所指线路即为进针的方向,这里需要避免的一种情况是,有些术者为更清楚地感觉动脉搏动手指按压过度,这样就会造成桡动脉远端的血流受阻,人为增加了穿刺的难度。进针的角度一般为30~45°,但对于血管较粗或较硬者,进针角度应稍大;而对于血管较细者进针角度应略小;进针后如果针尾部见血液流出,可再前送穿刺针少许后,缓慢回撤(对于选用Terumo套管针穿刺者,应先退出针芯后再回撤套管,应注意的是在退出针芯时应确保固定套管的位置)直至针尾部喷血后再送入导丝。如果进针后未见针尾部回血,不要急于回退穿刺针,可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系,再回撤穿刺针至皮下,调整针尖方向后再次进针,每次进针如果未见回血,都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。

4.送入导丝

      如果穿刺针尾端喷血良好,左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝,动作应轻柔,一旦遇到阻力,应立即停止前送导丝,可部分回撤导丝后,通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送,此时切忌强行推送导丝,以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。

5.置入鞘管

      置入鞘管前,为减少患者的痛苦,常需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物,并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力。目前使用的动脉鞘管表面多附有亲水涂层材料,鞘管经水浸润后有助于降低鞘管送入时的摩擦力,防止桡动脉痉挛的发生。送入鞘管时,左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置,拇指压住导丝的体外部分,右手持鞘的尖端,保持与血管走形方向一致,缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝,如能经侧管顺利回抽出动脉血,可判定鞘管位于血管真腔,桡动脉穿刺成功。

二、桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理

1.同一部位反复穿刺不成功 

      出现这种情况的常见原因有:⑴未能刺中桡动脉:如果此时仍存在桡动脉搏动,不要急于重复穿刺操作,应首先分析导致穿刺失败的可能原因,再针对不同情况改变穿刺手法后进针,例如对于较硬易于滚动的桡动脉,患者的动脉搏动很强,但难以刺中,这种情况下选择裸针穿刺更具优势,穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉;相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者,选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高,这种情况下应小角度穿刺,同时缓慢进针常有利于穿刺成功。⑵穿刺部位桡动脉走行迂曲:通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致,因此穿刺难以成功,多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。⑶桡动脉发生痉挛:这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失,此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度,等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择,也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。⑷穿刺局部形成血肿:此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功,应避开血肿部位后重新选择穿刺点。

2.穿刺针刺入桡动脉,但穿刺针尾部血流不畅

      通常引起这种情况的原因有:⑴穿刺针尖斜面未完全进入血管腔:在这种情况下,针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁,术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。⑵桡动脉痉挛:多数情况下,穿刺配套导丝常可顺利前送,一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。⑶穿刺针进入桡动脉分支:在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能,穿刺点过于靠近腕部时多见,常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。

3.穿刺针回血良好,但送入导丝时阻力较大

      常见原因包括:⑴导丝进入桡动脉分支:常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力,此时可沿导丝送入部分动脉鞘管,通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后,再沿鞘管送入长的超滑导丝,由于该导丝前端弯曲且较软,导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端,随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。⑵桡动脉严重迂曲:可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后,换送长的超滑导丝,常有利于通过迂曲血管段。⑶导丝顶在桡动脉壁上:多是前送导丝不久即感阻力,可回撤导丝,通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功。(4)桡动脉严重弯曲:透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管,必要时可能需要更换穿刺部位。(5)桡动脉畸形:如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。

4.置入鞘管时阻力较大

      导致这一情况的主要原因有:(1)鞘管送入桡动脉分支:此时可先部分回撤鞘管,通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后,沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平,随后沿送造影导管,在造影导管的帮助下沿送鞘管;⑵桡动脉痉挛:可经造影证实,遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如:利多卡因等,有助于解除动脉痉挛;必要时需要更换小外径桡动脉鞘管(如4F动脉鞘管),此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端,随后沿导丝撤出原鞘管并沿送4F动脉鞘管。(3)鞘管穿破血管壁:常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液,可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管,一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔,此时沿送长导丝顺利前送至远端后,再沿送鞘管。

       虽然“The first is the best”,第一次进针穿刺成功是最好的结果,但对于某些很难做到“一针见血”的病例,我们也不要过分强调第一针穿刺的成功率,千万不要因此而丧失信心,术者只有保持良好的心态,才能准确地判断导致穿刺失败的可能原因,做出正确的选择。


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