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冠状动脉介入治疗的基本知识(上)

来源:大众医药网 作者:佚名 2004-10-14
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摘要: 第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识一、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功的定义经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功应包括三方面的内容:(1)血管造影成功:成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大,残余狭窄〈50%,同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级(TIMI) 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用,目前认为术后......


  第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识

  一、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功的定义

  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功应包括三方面的内容:(1)血管造影成功:成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大,残余狭窄〈50%,同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级(TIMI) 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用,目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。(2)操作成功:指已达到造影成功的标准,同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶(CK、CK-MB)升高即可诊断,但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。(3)临床成功:PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。

  二、冠状动脉病变的形态学分类

  1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性,将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型,是临床广泛应用的分型标准(见表1)。其中B型病变分为两个亚型,仅有一种病变特征为B1型病变,若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

  表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)的冠状动脉病变分型

  病变特征 A型病变 B型病变 C型病变

  病变范围 局限性,<10mm 管状,10-20mm 弥漫,>20mm

  病变形态 同心性 偏心性 ————

  是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲

  是否成角 不成角(<45。) 中度成角(>45。但<90。) 严重成角(>90。)

  病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ————

  钙化程度 无或轻度 中重度 ————

  闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞<3个月 完全闭塞>3个月

  病变部位 非开口部 开口部 ————

  分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支

  血栓形成 无 有 ————

  静脉旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病变

  成功率 >85% 60%-85% <60%

  危险性 低 中等 高

  近年随着器械的改进和术者经验的积累,尤其冠状动脉支架的广泛应用,PCI成功率明显提高,并发症下降,按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前,将病变分为低、中、高危险性(见表2)。

  表2 病变的危险度分级

  低危险 中危险 高危险

  孤立性短病变(<10mm) 管状病变(10-20mm) 弥漫性病变(>20mm)

  对成性病变 偏心病变 瘤样扩张

  非成角病变 中度成角(>45。 但<90。) 重度成角(>90。)

  近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲

  管壁光滑 管壁不光滑

  非完全闭塞 完全闭塞<3个月 完全闭塞>3个月,有桥状侧枝

  非开口病变 开口病变 左主干病变

  未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支

  不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变

  三、心肌梗死溶栓试验血流分级

  即TIMI分级,原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级,现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。

  TIMI 0级:血管完全闭塞,闭塞处远端血管无前向血流充盈。

  TIMI 1级:仅有少量造影剂通过闭塞部位,使远端血管隐约显影,但血管床充盈不完全。

  TIMI 2级:部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。

  TIMI 3级:完全再灌注,造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。

  四、完全血运重建和不完全血运重建

  完全血运重建的概念源自外科早期的经验,即对于>50%狭窄的所有≥2.0mm血管均进行旁路血管移植,可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中,许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1.5mm以上的冠状动脉存在>50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建:(1)术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管,不扩张其它病变或血管;(2)患者的一处或几处病变根本不能扩张,或试行扩张失败。与完全血运重建者相比,不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。


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