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冠状动脉介入治疗的基本知识(下)

来源:大众医药网 作者:佚名 2004-10-14
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摘要: (七)血管内超声(IVUS)在冠状动脉内支架植入术中的作用冠状动脉造影对于支架植入后的结果评定存在一定的局限性,血管内超声可以精确地观察支架是否完全展开和是否与血管壁紧密贴和。Colombo等报告支架植入后冠状动脉造影结果满意,但IVUS 观察80%扩张不理想,应用支架后球囊高压扩张会取得满意结果。联合使用抵克立得......


  (七)血管内超声(IVUS)在冠状动脉内支架植入术中的作用

  冠状动脉造影对于支架植入后的结果评定存在一定的局限性,血管内超声可以精确地观察支架是否完全展开和是否与血管壁紧密贴和。Colombo等报告支架植入后冠状动脉造影结果满意,但IVUS 观察80%扩张不理想,应用支架后球囊高压扩张会取得满意结果;联合使用抵克立得可明显降低支架内亚急性血栓的形成。理想的支架植入应符合以下诊断标准:(1)支架完全紧贴血管内壁,支架丝与血管壁之间不存在任何空隙。(2)对称性良好,即支架对称指数(支架内腔最小径/最大径)≥0.7。(3)展开好,即支架最小横截面积/平均参照血管管腔横截面积≥0.8。IVUS 通过对冠状动脉血管腔腔内的变化判断冠状动脉支架植入的效果,完全不同于冠状动脉造影,有一定的临床价值,但是没有必要作为常规使用。

  (八)冠状动脉支架植入的并发症

  主要包括:(1)急性和亚急性血栓形成;(2)出血及血管并发症;(3)支架的近段或远段夹层;(4)分支受压或闭塞;(5)支架脱落或栓塞;(6)支架释放后无血流或血流缓慢;(7)球囊破裂;(8)感染;(9)冠状动脉破裂穿孔;(10)支架内再狭窄;(11)晚期冠状动脉瘤形成。

  (九)药物涂层支架

  现在临床上使用的支架均为金属支架,存在着一些缺陷,主要为血栓形成和内膜增生引起的支架内再狭窄。支架上携带抗凝物质(如肝素)以减少支架内血栓形成。目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以达到预防再狭窄的目的。

  PTCA后再狭窄的主要机制包括:(1)早期的弹性回缩;(2)晚期收缩性重构;(3)新生内膜增生。支架只能弹性回缩和重构,但不能消除内膜的增生。内膜增生本身是一个复杂的过程,植入支架引起血管损伤,损伤引起炎症反应,导致平滑肌细胞增生。平滑肌细胞增生一般发生在植入支架的3~6个月。过度的平滑肌细胞增生引起晚发性的管腔丢失,即再狭窄。针对支架内再狭窄,已试用各种治疗技术,如球囊扩张、DCA和Rota,切割球囊及放射治疗,但效果均不理想。预防应为上策。人们开始寻找能够防止内膜过度增生的药物,并试图将其带在支架上,以真正达到预防再狭窄的目的。目前,actinomycin D 涂层支架的再狭窄率高而试验终止。Guidant 公司生产的紫杉醇涂层支架和Rapamycin的衍生物-everolimus涂层支架正在积极的研究中,已在美国完成包括1000例患者的临床试验,尚计划在整个欧洲非随机研究1500例。Cordis公司生产的雷帕霉素(Rapamycin)涂层支架是目前最有希望的产品。1975年雷帕霉素最早从土壤微生物中分离获得,以后从发酵介质中提纯出晶体的雷帕霉素,对几种酵母菌和丝状真菌具有抗菌作用,尚有很强的抗增殖和免疫抑制作用。体内和体外试验表明雷帕霉素对细胞增殖的抑制作用不同于另一种常用的免疫抑制剂-环孢菌素A,在临床上可应用于器官移植病人。雷帕霉素具有抑制平滑肌细胞生长的作用,而不具有细胞毒性,这种特点意味着雷帕霉素不存在细胞毒性药物对动脉壁的潜在危害,即引起晚发血栓形成和/或动脉壁的坏死。用一种聚合物携带雷帕霉素包被在支架丝上,这样雷帕霉素几周内在病变局部向动脉壁缓慢释放发挥作用。在欧洲和拉丁美洲完成了随机双盲的RAVEL研究,120例患者植入了雷帕霉素涂层支架,118例为无涂层的支架组,结果发现:植入涂层支架安全、可行;无急性和亚急性血栓形成;管腔无晚期丢失,再狭窄率为0%(对照组为26%);涂层支架无边缘效应;6个月的无事件生存率约为97%(对照组为73%)。另一项随机多中心研究-SIRUS400,由美国53个中心参加,入选1100例患者,糖尿病、多支血管病变、C型病变的比例较RAVEL研究高,而且病变较长(14.3mm),中期试验结果表明:支持RAVEL研究的结果。8个月的支架内再狭窄率为2%,较对照组降低94%;支架内管腔晚期丢失0.14mm,对照组为0.92mm;无支架移位现象。9个月靶病变的血运重建(TLR)率为4.7%,较对照组降低72%;无事件生存率为91%,对照组为81%。

  第二节 其它介入治疗技术

  近几年来,不断有新产品问世,对一些介入器械的经验也不断增加,对这些器械的效果和安全性进行了评价(见表4)。应根据病变不同选择介入器械,有些病变可能需要多种器械或方法,目的为达到理想结果和减少并发症。已有研究证明PTCA与旋切或旋磨总的结果不存在差异。但对于僵硬或扩张不开的病变,可以选择激光或旋磨。若PTCA后出现弹性回缩,可以进行旋切和植入支架。激光、腔内抽吸旋切导管、或旋磨适合于开口部病变,较单纯PTCA更能使管腔扩大。临床上,以支架应用的病变类型最多和最广泛,我国的有些导管室应用支架的比例已占全部冠状动脉介入病例的80%以上。


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