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隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用

来源:中华显微外科杂志 作者:田小运方绍孟张增方宋玉芹宋巍杨连根 2004-10-14
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摘要: Cavadas[1]设计逆行隐神经岛状皮瓣进行修复,临床应用5例取得成功。应用解剖隐神经是一恒定的感觉神经,从足内侧至膝内侧与大隐静脉伴行,在缝匠肌近止点下方,穿过内收肌腱膜进入内收肌管,此处大隐静脉继续在皮下上行至大腿内侧。隐神经在小腿远1/3位于大隐静脉前方,在小腿近2/3位于大隐静脉后方。隐神经在小腿一......


  小腿下1/3、踝关节周围及足的软组织缺损仍是临床修复的难题之一。Cavadas[1]设计逆行隐神经岛状皮瓣进行修复,临床应用5例取得成功。据此,我院临床应用4例,供区采用网状小切口减张后缝合,使手术进一步简化,效果良好。

  应用解剖

  隐神经是一恒定的感觉神经,从足内侧至膝内侧与大隐静脉伴行,在缝匠肌近止点下方,穿过内收肌腱膜进入内收肌管,此处大隐静脉继续在皮下上行至大腿内侧。隐神经在小腿远1/3位于大隐静脉前方,在小腿近2/3位于大隐静脉后方。隐神经在小腿一直位于皮下组织中,与膝降动脉的分支隐动脉伴行。隐动脉直至小腿中上1/3交界处一直位于隐神经前方,以后变细,围绕隐神经形成血管丛。Masquelet[2]的解剖研究,发现从膝至踝,隐神经营养血管发出5~16个皮支至小腿内侧皮肤。隐神经营养血管与胫后动脉有2~7个吻合支,最低的吻合支在内踝上3~5 cm处。以上动脉常有1~2条伴行静脉。

  手术方法

  一、皮瓣设计:伸膝位,以内踝前部至股骨内上髁内侧为轴,沿大隐静脉走行设计皮瓣成泪滴状。旋转点不低于内踝上5cm。设计皮瓣较大时,皮瓣宽度的1/3设计在胫骨表面。上界在缝匠肌止点水平。确定旋转点最好用多普勒血流计测定穿支位置。不能确定穿支时,蒂部尽量短宽。

  二、皮瓣切取:在气囊止血带下,先切取皮瓣远端,暴露大隐静脉、隐神经及隐动脉,切断结扎,远断端与皮瓣筋膜组织固定,再切开皮瓣周缘,深筋膜下逆行掀起皮瓣。使隐神经及其营养血管、大隐静脉包在皮瓣内。蒂部纵行切开皮肤,大隐静脉浅层向两侧游离,每侧1~2cm宽,纵形切开筋膜组织,形成含隐神经、大隐静脉及2~4cm宽筋膜组织的皮瓣蒂。皮瓣经皮下隧道转移到受区。

  三、供区处理:供区两侧深筋膜下适当游离达供区宽度的2/3左右,用10mm刀片,平行于皮缘,垂直于皮肤,从表皮直达深筋膜下,直视下戳孔,刀腹通过即可,孔间距1~1.5cm,2~3排,两侧形成网状小切口。供区宽度10cm以内者即可拉拢缝合,无须植皮。超过10 cm者同法减张后,可减少植皮面积。

  临床资料

  本组4例,均为男性,年龄18~62岁。其中胫骨下段软组织坏死钢板外露1例,腓骨下段骨外露1例,足内侧慢性溃疡1例,跟骨及跟腱部软组织缺损1例。均用逆行隐神经及其营养血管蒂岛状皮瓣转位修复。最大面积12cm×10cm,最小面积6cm×4cm,皮瓣全部成活,供区均用网状小切口减张后直接缝合,一期愈合,随访足内侧感觉早期减退,术后3个月恢复。皮瓣质地优良。

  讨论

  1992年Masquelet等[2]提出了皮神经伴行血管的轴型皮瓣。Bertelli[3]观察,皮神经营养血管口径多在0.2~0.5mm,在皮神经旁5mm范围内伴随,营养神经的同时,发出皮支供养相应区域的皮肤。多数神经旁动脉有两条伴行静脉。这些皮神经及其营养血管的解剖学特点,是皮神经及其营养血管皮瓣设计的基础,只能带蒂转移。肢体主要皮神经,有顺、逆双向血供,因此可将皮瓣顺行或逆行设计。本术式是利用了隐神经的营养血管与胫后动脉的2~7个吻合支,设计成隐神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣,由胫后动脉穿支逆向完成血供。本组4例顺利成活,说明逆行隐神经岛状皮瓣血供可靠。本组均未测定动脉穿支部位,保留深筋膜蒂3~4cm,临床观察血运丰富。皮瓣静脉回流主要依靠伴行静脉、交通支及深筋膜浅面的静脉网完成。

  Cavadas供区创面采用比目鱼肌从胫骨内侧游离,前置覆盖胫骨后游离植皮。我院在供区宽度小于10cm者,采用网状小切口减张后直接缝合,明显简化了手术操作并减少了供区疤痕。注意减张要充分,不可张力过大。

  选用本手术前应明确小腿有完整的静脉系统。浅静脉曲张或深静脉回流不良或静脉瓣膜功能不全时慎用。皮瓣蒂部有较深疤痕者慎用。

  该皮瓣具有血管恒定,游离皮瓣操作简便,不牺牲主干动脉,手术平卧位即可,供区隐蔽,可满意修复小腿下段、踝关节周围及后足部创面。术后足内侧感觉障碍数月后可恢复。因此认为该皮瓣易于推广,是修复小腿下段、踝关节周围及后足部软组织缺损的现行最好方法之一。

  参考文献

  1 Cavadas PC. Reversed Saphenous Neurocutaneous Island Flap: Clinical Experience. Plas Reconstr Surg,1997.99:1940-1946.

  2 Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

  3 Bertelli JA. Neurocutaneous axial island flap in the forearm: anatomical, experimental and preliminary clinical results. Br J Plast Surg,1993,46:489-496.


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