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指尖断指再植与改良原位缝合分析

来源:中华显微外科杂志 作者:骆效黎梁振宇刘海燕贺长清崔淑平 2004-10-14
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摘要: 指尖是甲根以远的部分,很容易受到损伤,指尖部缺损后不仅影响手指功能,而且外形亦遭破坏,病人的心理也会受到很大的影响。因而,指尖受伤离断,病人往往都强烈要求再植。1985~1998年间,我科对102例126指指尖离断者进行了修复,手术方法包括吻合血管的指尖离断再植,改良清创缝合术,原位缝合术。二、手术方法(一)指尖......


  指尖是甲根以远的部分,很容易受到损伤,指尖部缺损后不仅影响手指功能,而且外形亦遭破坏,病人的心理也会受到很大的影响。因而,指尖受伤离断,病人往往都强烈要求再植。1985~1998年间,我科对102例126指指尖离断者进行了修复,手术方法包括吻合血管的指尖离断再植,改良清创缝合术,原位缝合术。现将随访结果总结分析如下。

  临床资料

  一、一般资料

  本组共102例126指,其中男72例90指,女30例36指。年龄17~66岁,平均33岁。离断指别:拇指5指,示指36指,中指39指,环指29指,小指17指。受伤原因:切割伤79指,绞轧伤47指。均为完全性离断。其中有单指离断86例,2指离断15例,3指离断2例,4指离断1例。离断平面:甲根部56指,半月线部52指,指甲中段以远18指。

  二、手术方法

  (一)指尖再植:麻醉的选择,如为单指损伤施行指根阻滞麻醉,若为多指离断则选用臂丛阻滞麻醉。清创处理时,所有清创均在显微镜下进行,根据有无可供吻合的血管而决定术式。当远端找不到可供吻合的动脉时,可将静脉与近端动脉做吻合,血管吻合均在手术显微镜下用11-0或12-0的无损伤针线吻合。本组施行再植者29指,其中吻合2条动脉者3指,吻合1条动脉者21指,静脉动脉化者5指。吻合2条静脉者4指,吻合1条静脉者16指,未吻合静脉者9指。神经缝合,本组仅做外膜直接缝合2~3针,缝合2条指神经者16指,缝合1条指神经者13指。对指甲的修复,采用直接将指甲与近端组织或甲根做对位缝合,指甲挫伤严重者拨甲后甲床对位缝合。

  (二)改良缝合:为了最大限度地保护指甲及指尖的长度,使手指有一个较好的外形及功能,根据离断指受伤的斜形断面,在清创时便做改良清创,目的在于离断指远近端有较多的接触面积。我们的做法是:如果离断平面背侧在甲根。掌侧在近末节指间关节处,可将指甲再稍为缩短少许。如果指背掌离断平面整齐或掌侧略偏向指尖侧,则可将指的掌侧皮肤稍为修整。

  (三)原位缝合:与改良缝合不同的是清创时不做皮肤骨骼改良,直接原位皮肤对缘缝合,术后纵向加压包扎。

  三、随访结果

  本组术后随访1~3年,其中指尖再植29指,成活26指,成功率82%。改良缝合67指,成活37指,成功率55%。原位缝合30指,成活11指,成功率36%。指尖再植成活的手指其长度与健侧指相似,指甲生长良好,手指端皮肤红润,痛温觉及精细感觉恢复。小于10mm的指尖改良原位缝合术后恢复与指尖再植指术后恢复情况接近,功能及外观都满意。唯有大于10mm指尖缝合者术后指腹饱满程度欠佳,外形也不如指尖再植者。

  讨论

  一、指尖离断后手术方式的选择

  吻合血管的指尖断指再植,因血供有保障,再植术后指尖红润,指腹饱满,成活后指尖外形较正常,指甲生长无畸形。随着显微外科技术的不断发展,指尖再植已获得较高的成功率及良好效果[1-3]。当指尖外伤离断时,只要条件许可,都应力争再植。在选择再植手术时,清创要认真寻找断指远端有无可供吻合的血管,那怕在远端只找到一根静脉,亦应将其与近端的动脉吻合行静脉动脉化,以保证再植术后有良好血供。当然这就要求医师应熟悉指尖部动、静脉的解剖走向,具有良好的精湛的小血管吻合技术。指尖部两侧指固有动脉大约在指甲半月线处汇成指端动脉弓,并向远端发出5条分支于掌侧,而指尖静脉亦紧靠掌侧皮下,只要仔细、认真辨认,寻找也不困难。如果远断端找不到一条血管可考虑改良原位缝合术。凡长度未超过10mm的离断指尖可施行原位缝合术。

  二、手术注意事项

  在手术显微镜下施行彻底清创是手术成功的基础。指甲对缘缝合,以9号注射针头固定骨骼,以防手指扭转,保证手指外形美观。精湛的血管吻合是再植成功的关键。为了保证吻合血管的质量,平时应经常作血管吻合的训练。所有手术术后都要常规应用抗生素、抗凝剂及抗痉挛药物,我们选用肠溶阿司匹林片、烟酸、654-2片口服。对单纯只吻合1根动脉的断指再植,采用指端作小切口放血处理,此切口一定要在吻合血管侧的相对侧,以免造成循环短路。术后保暖也有助再植指的成活,再植术后行烤灯照射保暖是常规的做法。在改良原位缝合的病例可让病人缝制一个桶状棉手套加以保暖,既简便又实用。有报道将再植指包裹好后置于胸前保暖亦有帮助[4]。

  三、关于改良缝合的问题

  在断指尖找不到可供吻合的血管时,改良缝合不失为一种挽救手指长度与外形的补救措施。但要求改良后的指尖长度不宜过长,约在10mm内,另外,改良与原位的缝合,近端断指均不宜做血管结扎,指神经要做2针外膜或周围组织对接固定,周缘皮肤缝合对合要良好,术后要纵向加压包扎,以便近端向远端有良好渗血,才有利指尖的成活。


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