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髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折的显微外科治疗

来源:中华显微外科杂志 作者:赵德伟郭林崔旭孙强张朝阳刘大辉李建军廉浩屹 2004-10-14
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摘要: 我们从1988年5月至1996年1月共收治了7例,因髋关节复位后,股骨头骨折没有得到及时处理,造成了陈旧性骨折。应用不同的带血管蒂的骨瓣转移的方法进行了修复,取得了满意的疗效。其中因交通事故所致5例,堕落伤所致2例,伤后髋关节后脱位行手法复位3例,牵引复位4例。股骨头骨折至手术治疗时间最长2年,最短7个月。...


  我们从1988年5月至1996年1月共收治了7例,因髋关节复位后,股骨头骨折没有得到及时处理,造成了陈旧性骨折。应用不同的带血管蒂的骨瓣转移的方法进行了修复,取得了满意的疗效。

资料与方法

  本组7例。全部男性。年龄最大45岁,最小19岁。其中因交通事故所致5例,堕落伤所致2例,伤后髋关节后脱位行手法复位3例,牵引复位4例。股骨头骨折至手术治疗时间最长2年,最短7个月。根据骨折的病理变化,按Pipkin分型〔1〕属Ⅰ型1例,Ⅱ型2例,Ⅲ型1例,Ⅳ型3例。

  手术方法:根据股骨头骨折的分型情况,设计不同的手术方案,主要是根据旋股外侧血管的两个分支来设计的。股骨头骨折块较大,复位后能较好固定者,选用升支的髂骨瓣。股骨头骨折块粉碎或从复位区分离又较小。不易固定,须切除者。可取横支的外侧大转子骨瓣,进行股骨头修补术。

  采用硬膜外麻醉,患侧髋垫高45°,取髂前上棘至髌骨外缘连线上“S”型切口30cm长。切开皮肤及皮下组织及筋膜。在起止处切断缝匠肌和股直肌。在筋膜下分离出旋股外侧血管,(一)在外上方分离出升支,在阔筋膜张肌上段处找到髂嵴支,直到穿入该肌的起止处。如髂嵴支偏细应一并切取臀中肌支。在髂前上棘和髂嵴下2~3cm处,带部分阔筋膜张肌,切取髂骨瓣3×1.5×2cm(根据骨折不同情况选择大小),不带内侧髂骨板分离出关节囊“十”字切开。脱出损伤的股骨头,取出骨折块。清理残端。将骨折块复位。视骨折的分型选用钢丝。螺钉和空心钉内固定。股骨头复原后,在骨折两端凿一个骨槽,将带升支的骨瓣嵌入。(二)在股外侧血管的外侧1.5~3 cm处找到横支血管。在阔筋膜张肌内面肌门向外侧走行,拉开阔筋膜张肌。分离横支血管要注意结扎股骨颈前分支。在股外侧肌起止点下1~2.5cm处切开肌肉,显露横支血管。为了保护发出的大转子前外侧支血管,可带前面部分股外侧肌0.5~1 cm厚。将向外后侧的横支血管结扎以免出血。游离出血管蒂后显露大转子。根据股骨头缺损情况,切取大转子骨瓣。脱出股骨头,清除骨块,清理残端,将带血管蒂大转子转移到股骨头缺损处。钻三个孔用羊肠线加以固定。然后,缝合部分关节囊,肌肉和皮肤。术后给予患肢抬高40°。皮牵引45~60天,再行关节被动练习。3个月可行走。

  结果:本组7例经最长8年4个月,最短1年的随访。全部病人无疼痛。5例已能正常行走,2例有轻度跛行,髋关节活动范围:屈伸在90°~120°。外展15°~25°。内收15°~20°。X线片显示,全部骨折愈合良好。无股骨头坏死改变。股骨头外形正常接近正常5例。因骨吸收造成股骨颈短小2例。

讨 论

  (一)股骨头陈旧性骨折的治疗较为困难〔2〕,我们采用了带血管蒂骨瓣转移的方法,来促进陈旧性骨折的愈合,其特点是:(1)在骨折被固定后,植入带血运的骨瓣,可以保证陈旧性骨折两端血液供应,从而促进了骨折的愈合;(2)带血运的骨瓣可转移到骨折的游离端,这样通过生骨作用,能有效防止游离端骨组织的吸收,来保持股骨头的完整性;(3)由于带血运的骨瓣能增加股骨头的血运、所以,还能防止股骨头缺血性坏死。

  (二)根据Pipkin〔1〕股骨头骨折的病理分型,手术方式有所不同。(1)Ⅰ型是股骨头脱位合并圆韧带窝以下部位的股骨头骨折。虽然此型骨折不影响负重的关节面,但较大的骨折块,可以造成股骨颈近于股骨距部位的骨缺损,如不修复。易于影响股骨头颈正常力的传导,长期负重还可能引起股骨头下垂。所以,此型股骨头陈旧性骨折,我们认为不要切除骨折块,应采用骨折块用螺丝钉固定后,植入带血管蒂的骨块,使其愈合后能恢复正常力的传导;(2)Ⅱ型是股骨头后脱位合并圆韧带窝以上部位的股骨头骨折。可采用钢丝做内固定,日后不必再行手术取出,在进行带血管蒂骨瓣植入时,骨折两端的骨槽要深一些,或在股骨颈部植入骨折块处,这样可以不影响关节的活动,保证转移骨瓣的血供;(3)Ⅲ型是Ⅰ型或Ⅱ型股骨头骨折伴有股骨颈骨折,所以,治疗是非常困难的,主张进行全髋关了置换术。此型我们应用2枚空心钉加以内固定,再将带血管蒂较长的骨瓣转移到骨折处,使其跨越两个骨折线,保证两处骨折都能愈合,本组1例经上述治疗后,骨折愈合好未出现股骨头缺血性坏死;(4)Ⅳ型是上述任何型伴髋臼骨折。此型的股骨头骨折按上述的方法处理。髋臼后缘骨折较小骨块,可以切除。但对较大块骨折,因为影响股骨头的稳定和包容,可将骨折块复位后,应用克氏针进行内固定。本组有2例Ⅳ型股骨头陈旧性骨折,在股骨头上部的负重区有骨折块脱落后碎裂,不能复位。给予切除后,我们采用了带血管蒂的大转子骨瓣转移到股骨头上部的缺损处,进行股骨头修补重建〔3〕,从而恢复股骨头的正常形态。该方法的作用主要是:(1)带血管蒂的大转子骨瓣是弧形,不仅可以弥补股骨头缺损、还要增加股骨头血运;(2)大转子表面的筋膜滑囊和骨膜,既能弥补大转子表面的粗糙不平,还能起缓冲作用,可出现软骨化生,从而恢复髋关节的功能〔4〕。


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