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显微外科技术在周围神经损伤修复中的应用

来源:中华显微外科杂志 作者:刘坚义卢德文 2004-10-14
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摘要: 【摘要】 目的:分析应用显微外科技术在修复周围神经损伤中影响其疗效的因素及处理措施。方法:从1987年至1997年,用显微外科技术修复周围神经损伤80例92条神经,方法包括神经松解术、神经外膜缝合术、外膜束组膜缝合术、束膜缝合术和神经移植术。结论:神经断端精确对合和及早修复可提高其疗效。不同神经、不同的损伤平......


  【摘要】 目的:分析应用显微外科技术在修复周围神经损伤中影响其疗效的因素及处理措施。方法:从1987年至1997年,用显微外科技术修复周围神经损伤80例92条神经,方法包括神经松解术、神经外膜缝合术、外膜束组膜缝合术、束膜缝合术和神经移植术。结果:经术后18个月~60个月随访,优良率80.4%。结论:神经断端精确对合和及早修复可提高其疗效;不同神经、不同的损伤平面、损伤程度不同,采用不同的缝合方法。

    EXPERIENCE OF MICROSURGICAL TREATMENT FOR PERIPHERAL NERVE INJURIES Liu Jianyi, Lu Dewen. Hospital of Nan Hai West Oil Company,Guangdong 524057

  【ABSTRACT】 Objective:To analyze the curative effect in peripheral nerve injury by microsurgery and find the method that make it up.Methods:80 cases of peripheral nerve injury were treated with microsurgical technique from 1987 to 1997.The operations used in this group include neurolysis,epineurial repair,epineurial-fascicular repair,fascicular repair and nerve grafting.Results:All cases were followed-up after 18 months to 60 months and the excellent rate was 80.4%.Conclusions:Those result indicated that the preceded microsurgical repair of peripheral nerve injury is an effective method for raising the excellent rate of peripheral nerve injuries,and for vary nerve,different section of nerve injured,very nature of nerve injury,the method are vary.

  【KEY WORDS】 Microsurgical technique Peripheral nerve Injury

  显微外科技术的广泛应用,使周围神经损伤修复疗效显著提高〔1〕。但由于影响其疗效的因素较多,至今尚未达到令人满意的结果〔2~4〕。近10年来我们应用显微外科技术采用外膜缝合、束膜缝合、外膜束组膜缝合修复周围神经损伤80例92条神经,疗效满意,报道如下。

临床资料

  本组80例,其中男70例,女10例;年龄13~55岁。损伤性质:锐性伤58例,钝性伤22例,完全断裂伤62例,部分断伤18例,受伤距治疗时间最短3.5小时,最长16个月,80例92条神经分布如下:股神经2条,坐骨神经5条,腓总神经12条,胫神经6条,正中神经31条,尺神经23条,桡神经13条。急诊修复40条,伤后1~3个月修复20条,伤后3~6个月修复18条,伤后6个月以上修复14条。修复方法:直接缝合78条,其中神经外膜缝合45条,外膜束组膜缝合25条,束膜缝合8条。自体神经移植6条,神经瘤切除8条。

  手术方法:应用显微技术,按神经外膜滋养血管的走向位置或神经束的形态、方位进行对合,在无张力情况下用9-0~10-0无损伤缝线作外膜缝合、外膜束组膜缝合、束膜缝合,对陈旧伤由于断端回缩和切除神经瘤后造成3~4 cm以内缺损者,采用游离、轻柔牵拉、屈曲关节可克服缺损,术后石膏托固定4~6周,若神经缺损达6~8 cm或以上,行自体腓肠神经电缆式移植。

  结果:根据BMRC感觉、运动评价标准,结合临床分为优(M4S3+以上)、良(M3S3)、可(M2S2)、差(M1S1以下)四级〔5〕。经18个月至60个月,平均36个月随访,功能恢复优、良、可和差分别为40、34、12和6条神经。急诊、伤后1~3个月、伤后3~6个月和伤后6个月以上优良率分别为:92.5%、75%、72.2%和64.3%。外膜缝合、外膜束组膜缝合、束膜缝合、自体神经移植优良率分别为77%、88%、87%和66.6%。

讨论

  一、周围神经损伤修复时机

  以往认为周围神经损伤1个月后神经纤维才开始再生,最近研究发现损伤后6小时神经纤维即开始再生〔5〕,并已认识到周围神经损伤会引起相应神经元胞体死亡。早期修复可避免相应神经元胞体死亡,有利于神经纤维及早再生;而Ⅱ期修复因出现胞体死亡及神经瘤形成,后者需切除一定范围神经干造成更多神经缺损,因而将影响其功能恢复。本组病例早期神经损伤修复优良率为92.5%。因此,周围神经损伤应及早修复。

  二、选择佳良的修复方法

  为了提高周围神经损伤修复的临床效果,目前已较广泛采用显微外科技术进行修复应用。显微技术可达到解剖精细、对合准确、组织创伤少、疗效高的要求。缝合方法有:外膜缝合法、束膜缝合法、外膜束组膜缝合法。由于神经干的近侧多为混合神经,而远侧功能束已分开,尽管使用精细的显微外科技术仍难以解决运动束与感觉束的准确对合,外膜缝合损伤少、操作简单,适用于功能束已分开的远端神经。束膜缝合法能使相同功能的神经束准确对合,但吻合口抗张力差,手术费时,术中采用电生理或组化鉴别有一定困难或误差,广泛应用受一定限制。外膜束组膜缝合具有损伤少,神经干内两断端的相应神经束对合准确,吻合口承受张力大,弥补了上述二种缝合法缺点。功能束已分开的神经,宜选用外膜缝合法;若为混合神经,宜选用外膜束组膜缝合法。本组选用外膜缝合、外膜束组膜缝合和束膜缝合功能恢复优良率分别为77%、88%和87%。

  三、神经缺损的修复

  由于神经纤维呈波浪式走向,其内部血管亦呈弯曲状,具备一定的伸张能力,因此可通过轻柔手法反复牵引两断端,使神经延长,加上将神经游离、屈曲关节、缩短骨骼(有骨折时才选用),可克服缺损2~4 cm,最长达10 cm〔1〕。Lundbrog及Kycodevik(1973)通过动物实验证实了这一点。本组6条神经缺损3~5 cm通过上述方法处理取得令人满意效果。


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