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重视青光眼的视神经和视功能检测

来源:中华眼科杂志 作者:徐亮 2004-10-14
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摘要: 青光眼是目前致盲的主要眼病,其视神经和视功能损害呈不可逆性,防治的关键在于早期检测和早期诊断。青光眼治疗方案的制定及疗效的评价必须依据视神经和视功能检测的可靠资料。青光眼的检测过程较为复杂,对其检测仪器和检测技术的要求相当高。面对有关青光眼检测仪器的不断更新,仅将青光眼早期诊断的希望寄托于某种先进......


  青光眼是目前致盲的主要眼病,其视神经和视功能损害呈不可逆性,防治的关键在于早期检测和早期诊断。青光眼治疗方案的制定及疗效的评价必须依据视神经和视功能检测的可靠资料。青光眼的检测过程较为复杂,对其检测仪器和检测技术的要求相当高。面对有关青光眼检测仪器的不断更新,仅将青光眼早期诊断的希望寄托于某种先进仪器的作用,结果将令人失望。著名青光眼专家Shields曾于5年前提出新的影像技术有望在5年内解决青光眼的视神经检测问题;但5年后的今天,他却认为可能再需要10年才能有所突破。各种新仪器及新技术有其各自的优点,但也有难以回避的问题。因此,青光眼的早期诊断必须建立在综合检查的基础之上,医生的丰富经验和知识积累十分重要。

  青光眼早期视神经和视功能的检测目的在于:(1)进行人群的青光眼筛查;(2)早期确诊青光眼;(3)进行青光眼的随诊监测。与国外相比,我国在青光眼筛查及随诊监测方面有较大的差距。

  一、视野的类型及检查方法的选择

  视野检查是评价青光眼损伤的金标准,青光眼治疗的临床研究均以视野损伤的程度为标准。但是视野检测存在如下问题:(1)属主观检测,每次检测的结果变异较大;(2)出现视野损害时,视神经已明显受损;(3)青光眼弥漫性视野缺失难以与白内障的改变相鉴别。理想的视野检测方法应具有易掌握、易操作、检测时间短、每次检测的结果变异小等优点。常见的自动视野检查方法如下:

  1. 阈值视野(threshold perimetry):于中央30°视野有76个检测点,检测每只眼需要13~17min。缺点是检测时间长,患者易疲劳,导致结果变异大。

  2. 智能阈值检测程序,如Octopus视野的TOP程序、Humphery视野的SITA程序均利用趋势分析,使检测时间减少了50%以上,检测每只眼仅需要4~6 min。

  3. 阈上值视野(suprathreshold perimetry):采用高于阈值4dB的阈上值进行定性检查,尽管节省时间,但无视野缺损深度的定量记录,医生难以得出正常与否的评价。

  4. 短波自动视野(short wavelength automated perimetry):采用蓝光、V号视标刺激,以黄光为背景。它比传统自动视野敏感,但结果变异也大。

  5. 高通视野(high-pass resolution perimetry ):采用计算机的监视器作为视野检测屏,视标为同心的双环,随着视野检测的夹角增大,其视标亦增大。通过视标黑白对比的改变调整刺激强度。此检测法每只眼需5~6min,患者易接受,检测结果变异小。

  6. 倍频视野计(frequency doubling perimetry ):针对大节细胞,采用高时间频率转换、低空间频率的黑白条栅刺激,受试者看到的是条栅增加一倍的刺激,故称倍频视野计。其特点是检测速度快,每只眼筛查仅需1min,阈值检测4~5 min。

  7. 运动视野(motion perimetry):检测受试者发现运动目标的能力,具有数种形式,目前仅限于实验室应用,尚未标准化及商品化。

  8. 频闪视野(flicker perimetry):通过改变闪烁光频率,让患者鉴别视标是闪烁光还是稳定光。青光眼等疾病对频闪光的鉴别能力差。

  应根据青光眼的可疑程度及检测目的选择不同的检查方法,敏感性高的检查,常以降低特异性、延长检测时间为代价。临床实践证实多数青光眼患者是在眼科一般检查中发现,因此进行人群的青光眼筛查十分必要。青光眼的视野筛查有两个主要指标:敏感性及特异性。敏感性是对疾病的鉴别力,特异性是对正常者的鉴别力。由于青光眼在人群中的患病率不高(约占成人的2%),其筛查更应该强调特异性。如果是在人群中筛查,首先应该选择特异性高、检测时间短,容易理解的检测方法,倍频视野及高通视野是较理想的选择方法。如果某患者眼压高,怀疑有青光眼的视神经损害,用短波视野可能查出传统自动视野所查不出的暗点。如果某患者眼压偏高,视神经正常,则无必要用短波自动视野检测。

  目前的视野检查均为主观性检测,近年来出现的多焦点局部视网膜电流图和视皮质诱发电位(M-ERG,M-VEP)可反映各个视野点位的生理电位。在视网膜疾病中M-ERG各点的电位改变与眼底病灶一致。我们希望在视神经疾病的研究中,能记录到与视野改变相一致的M-ERG或M-VEP。

  二、自动视野的随诊监测

  视野损伤的随诊、监测在国内的研究中几乎是空白,而在国外的研究中较多,因为评价青光眼药物或手术的疗效均以视野检测为准。随着我国临床研究的逐步规范化,这方面的研究必将得到重视。

  1.视野损伤监测的难度:(1)无一定量的视野检测,难以区分是每次检查的变异,还是视野缺损的进展;(2)视野缺损愈严重,每次视野检查结果的变异愈大。


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