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与光学性全厚板层角膜移植术等三文作者商榷

来源:中华眼科杂志 作者:朱志忠 2004-10-14
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摘要: 在板层角膜移植术中,从基质注入空气和粘弹性物质分离受体角膜,继而将含有内皮与后弹力层的全厚板层角膜移植于板层角膜植床的技术,自1994年以来在中华眼科杂志先后有3篇文章报道[1-3],其内容和技术雷同,治疗对象分别为单纯疱疹性角膜基质炎和大泡性角膜病变的治疗性角膜移植和内皮功能正常的角膜盲的增视性角膜移植......


  在板层角膜移植术中,从基质注入空气和粘弹性物质分离受体角膜,继而将含有内皮与后弹力层的全厚板层角膜移植于板层角膜植床的技术,自1994年以来在中华眼科杂志先后有3篇文章报道[1-3],其内容和技术雷同,治疗对象分别为单纯疱疹性角膜基质炎和大泡性角膜病变的治疗性角膜移植和内皮功能正常的角膜盲的增视性角膜移植术。综合3篇文章术式的优越性:(1)在角膜基质深层注入空气或粘弹性物质,使角膜基质与后弹力层易于区分,病灶得以顺利清除,并可减少术中角膜穿孔率。引证的数据为石树敏等板层角膜移植术中穿孔率为42.1%,而向层间注气法的穿孔率仅为1/15。(2)移植床与移植片交界面光滑,术后交界面散光减轻,有较佳的增视效果,其远期效果与穿透性角膜移植术相似。(3)手术较穿透性角膜移植术安全。

  角膜基质深层注气或注入粘弹性物质源于Archila[4]及山田昌和和岛行彦[5]的报道。孙秉基等将其应用于我国临床,并认为是一种较有前途的手术方法[1-3]。笔者从事角膜移植术多年,对上述技术曾进行过临床实验和理论上的论证,并与传统的板层角膜移植技术进行对比,提出下述不成熟的看法,与3篇文章作者商榷。

  一、何种技术更能使后弹力层与角膜基质病灶分离?

  按赵东卿等[1]的观点,基质层内注气可使气泡扩散充满基质而不进入后弹力层,易于区分角膜基质与后弹力层,能将病灶顺利完全清除,从而减少术中角膜穿孔的发生。此后他们发现,由于受角膜基质瘢痕的影响,小气泡较难均匀分布于基质层内,手术仍不能达到预期效果,而改用粘弹性物质行角膜基质内注射,使基质深层容易钝性分离[2]。笔者在实践中将上述技术与用有齿镊夹持对抗,刀片锐性分离板层角膜的常规技术进行比较,认为常规技术更精确可靠。其机制值得深究。

  众所周知,角膜基质在结构上是由平行排列的小板和富有亲水性的粘多糖组成,宛如一块多层“胶合板”。在通常情况下,其含水量约在76%~78%,而在单纯疱疹性角膜基质炎和大泡性角膜病变时,由于内皮物理性屏障功能和泵功能障碍,被粘多糖吸入的大量水分蓄积于小板之间,导致角膜基质层增厚,角膜混浊而疏松。此时应用常规技术,能比较容易地分离角膜后弹力层与基质层间的潜在性间隙,如强行从角膜深基质层注入空气或粘弹性物质,由于角膜基质本身的瘢痕组织和后弹力层的皱褶,注入物质则不可能均匀的进入角膜后弹力层与基质层间的潜在性间隙,无助于两者的分离。此外,强行角膜深基质层注射则刺入眼前房的危险性较大。常规剥离技术正是运用了角膜基质层固有的解剖生理特性,即利用基质层小板间粘多糖吸水肿胀的特点来完成板层剥离程序。具体方法:在每完成一层角膜板层剖切后,在角膜移植床的表面滴1或2滴生理盐水,待1或2 min后,水可浸透胶原纤维组织间隙中,并被粘多糖吸取,未曾分离的基质小板层间因吸水肿胀而变得疏松,此时用锐利刀片可从蓬松水肿的植床上找到一个新的突破口,并在微型有齿镊夹持对抗下,配合刀片行锐性分离,其操作模式宛如撕开两层贴合的胶纸,刀尖并非真正的切割,而是在两层小板赖以黏附的粘多糖间进行分离。在口袋状剥离达到一定程度时,加用虹膜恢复器伸入袋状间隙行360°旋转迂回即可完成全周剥离,继而以角膜剪沿环钻划界剪切,完成新一轮板层剖切。如此往复,不难达到角膜后弹力层水平。由于剖切系沿小板间隙进行,得到的植床剖面光滑而整洁,边缘垂直,使植片与植床的对合贴切,即使初学者缝合亦简捷易行。在剖切到达角膜后弹力层水平时,手术显微镜下显示:表面光滑如镜,无角膜基质层存在时的纤维状发毛的反光,其光洁面与基质间有潜在性的间隙,一经潜入,可轻松地用虹膜恢复器完成360°迂回。由于后弹力层本身的可扩张性,在无基质层约束和眼内压的作用下后弹力层呈半球状膨隆,如受锐器碰触或牵拉易发生穿孔或撕裂,因此应尽快覆以角膜植片完成全周缝合。基于以上原理,笔者认为其手术操作准则:逐层完成角膜的板层剖切,力求达到后弹力层水平,或至少要将植片的新生血管和浸润病灶切除干净,以最大限度地清除基质层的病毒抗原和炎性细胞,在此基础上完成板层角膜移植术,单纯疱疹性角膜炎的5年复发率约为5 %。上述手术技术的掌握,可在有经验的术者指导下,经数十次的实践体验,均可熟练完成。此手术的机制符合角膜的组织结构特性,遵循其固有的规律即可完成操作。

  二、全厚板层角膜移植能否达到交界面光滑的理想境界?

  板层角膜移植交界面的光滑取决于植床和植片两个接触面的光滑度。从表面上看,带有内皮和后弹力层的全厚角膜植片未经分离剖切,移植后两个接触面均较光滑,愈合后交界面散光小,术后视力佳。笔者曾对此术式进行了多次尝试和对术后患者的随访,其结果与文献报道不符。在少数经第2次手术的患者中发现,交界面愈合延缓甚至长期层间间隙存在积液,是由于植床间两层后弹力层长期的重叠,致使术后数年仍不能达到真正的愈合,导致患者术后视力不佳,不能达到预期结果,这与后弹力层固有的组织学特性有关。在角膜组织中,后弹力层有内皮基底膜样的作用,其另一侧则与角膜基质层融合。在内皮屏障功能正常的条件下,后弹力层与基质融为一体,两者间无明显间隙,而在两层后弹力层相对应的情况下,则不可能达到正常条件下的愈合。

  至于植片交界面的光滑,经正规技术制作的植片表面非常光滑,与常规技术完成植床贴合,能够达到相当平整的愈合。笔者通过多年来对手控式显微板层成形术及板层角膜移植术患者的随访,其术后半年以上患者的视力相当理想。因此认为,坚持选择用规范的锐性分离角膜板层技术制作植床,可以避免植床搓板状凹凸不平,术后植片和植床的愈合不会影响术后视力的恢复,约有50%的患者术后半年以上视力可恢复到≥0.5。较孙秉基等报道的术后半年以上视力好[1-3]。笔者相信,若用常规技术,可获得更好的效果。


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