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超声乳化手术技术进展及相关问题

来源:中华眼科杂志 作者:姚克 2004-10-14
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摘要: 自Kelman 1967年首次报道采用超声乳化技术经3。5mm切口行白内障吸除手术后,通过眼科工作者30多年的不懈努力,超声乳化设备得到逐步更新和完善,操作技术亦日趋成熟和精湛。1981年我国自行研制了第一部超声乳化仪,并应用于临床,但终因存在诸多问题而夭折。1993年国内数家医院先后引进了国外设备,并应用于临床开展白内......


  自Kelman 1967年首次报道采用超声乳化技术经3.5mm切口行白内障吸除手术后,通过眼科工作者30多年的不懈努力,超声乳化设备得到逐步更新和完善,操作技术亦日趋成熟和精湛。1981年我国自行研制了第一部超声乳化仪,并应用于临床,但终因存在诸多问题而夭折;1993年国内数家医院先后引进了国外设备,并应用于临床开展白内障手术;1996年《中华眼科杂志》首次报道了该手术的临床研究结果。自此超声乳化白内障吸除手术技术在我国得到迅速普及和提高,目前该技术已接近国际先进水平。但新一代更安全、更高效超声乳化仪的出现使我们又面临新的挑战;为避免超声乳化针头释放能量对眼组织造成损伤而出现的激光乳化技术及只需1mm切口即能在囊袋内完成晶状体吸除的涡流技术(Catarex)均尚需我们继续学习。21世纪我国眼科医师将肩负新的使命,即继续积极稳妥地推广和普及超声乳化技术,迅速与国际最先进技术接轨,争取将我国白内障治疗技术提高到更新水平。

  一、 超声乳化技术的发展趋势——从碎核(cracking)到劈核(chopping)

  越来越多的眼科医生认识到,在超声乳化手术中应尽可能用最短的时间和最低的能量完成对晶状体的吸除,从而减少超声能量对周围组织的损伤。1993年,Nagahara提出新的超声乳化技术——劈核法,从而开始了低能量、高负压超声乳化手术的时代。劈核法即以晶状体核为“原木”,超声乳化针头为“砧板”,劈核器为“刀”,如用刀劈木头样将晶状体核劈成碎块,然后超声乳化吸除的方法。该技术的优点为术中采用的负压高、能量低,用机械力替代超声能量,从而减少周围组织的损伤。劈核的操作要点:(1)进行充分的水分离;(2)将超声乳化针头伸入前房,尽可能触及上方核缘;(3)如果晶状体核大,撕囊口亦需相应增大,以避免劈核器损伤撕囊口的边缘;(4)利用高负压及适当的低能量,将超声乳化针头埋入核的内部;(5)从侧切口伸入劈核器,尽可能达到下方核缘;(6)转动劈核器,使其韧面面向核中央,向核心方向回劈,与超声乳化针头相遇后,向左右两面将核劈开;(7)将核旋转90°,对下方半核进行同样操作,将其分成1/4块,然后将核旋转180°,同法劈开另一半核;(8)将碎核逐一超声乳化吸除。

  许多白内障专家已开始使用劈核技术,并对此进行改进和推广。他们认为劈核法与碎核法比较,超声乳化时间短,对后囊膜的压力小,尤其适用于悬韧带脆弱的假性剥脱综合征及过熟期白内障患者。在单纯采用劈核技术时,核虽已劈开,但核碎块仍紧密相接,在囊袋内超声乳化吸除第1块碎核,尚有一定困难,Koch 对此进行了改进,即先采用Gimbel的分块切除法 (divide and conquer)在核上刻槽并碎核,将核旋转90°后改用Nagahara的劈核法,这种改良方法称作拦截劈裂法(stop and chop),是当今白内障医生首选的碎核方法。专家建议打槽时负压可设定在30~100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),劈核时负压可升至200 mm Hg。由于在囊袋内劈核易损伤囊袋;硬核的底部不易劈开而显藕断丝连的状态,Maloney对此提出了囊袋上超声乳化技术 (supracapsular phaco),即撕囊口直径≥6.5 mm,使核能从囊袋口翻至囊袋上,位于虹膜与囊袋之间的后房内,核底部面向前房;在超声乳化针头的固定下,用劈核器将核劈成碎块。目前,劈核技术已趋于将核劈得越碎越好,以便使用更小的能量和较大的负压吸除碎块。近年来,Akahoshi及Dodick采用事先劈核器,在超声乳化前将核分成碎块,然后插入超声乳化针头将碎核吸除,该法称作超声乳化前劈核法。

  我国目前碎核过程已开始采用劈核技术,但大多数医院采用的超声乳化仪均为80及90年代初的中档机,存在加大负压时不易稳定前房等缺陷;此外,我国白内障超声乳化技术尚处在普及期,医生的年手术量低,有的医生甚至尚未完全掌握双手操作技术,因此目前不宜大范围推广劈核技术。学习超声乳化技术,第1步应掌握仪器的基本操作和了解仪器基本参数的临床意义;第2步,在动物眼模拟手术的基础上,采用原位超声乳化技术(in-situ phaco)即挖碗技术 (bowl technique),选择Ⅰ(白色核)、Ⅱ级核(浅黄色核),熟悉单手操作,必要时辅以第二器械固定核或旋转核,以培养双手协调操作技巧;第3步,在上两步的基础上开始学习核分块切除(碎核)技术(divide and conquer),选择Ⅱ、Ⅲ级核(深黄色核)进行手术;最后,在熟练掌握上述两项基本操作后,即可以开始采用劈核法碎核,对Ⅳ级核(棕色核)进行超声乳化吸除手术。这是一种循序渐进的学习过程,是以最少的并发症为代价掌握超声乳化手术技术的公认途径。对于Ⅰ级软核,因劈核时核无法固定,因此无法使用劈核法,而多采用原位技术和分块技术完成手术;对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅳ级以上核,为节省术中所需的超声能量,减缩手术时间,减少组织损伤,尤其角膜内皮的严重损伤,宜采用劈核法完成手术。


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