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神经原性膀胱的治疗进展

来源:中华泌尿外科杂志 作者:黄昭明郑少斌 2004-10-14
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摘要: 神经原性膀胱的发病原因很多,常见于脊髓外伤、先天性发育不良及中枢神经系统病变 。以往治疗目的主要是引流尿液。避免上尿路损害、降低膀胱充盈压及控制排尿是目前治疗神经原性膀胱的研 究方向。现对神经原性膀胱中逼尿肌反射亢进类型的治疗进展综述如下。...


  神经原性膀胱的发病原因很多,常见于脊髓外伤、先天性发育不良及中枢神经系统病变 。以往治疗目的主要是引流尿液。近年来随着医学科技的发展,提高生活质量已经成为治 疗的追求目标。避免上尿路损害、降低膀胱充盈压及控制排尿是目前治疗神经原性膀胱的研 究方向。现对神经原性膀胱中逼尿肌反射亢进类型的治疗进展综述如下。

  以往治疗神经原性膀胱通常采用间歇性清洁导尿术(CIC),目前这种方法多用于早期排 尿障碍的治疗,对于提高病人的预后非常关键。一项对脊髓损伤病人治疗的回顾性调查发现 , 大约有8%的病人在4年内出现输尿管返流而需作进一步治疗[1]。单纯导尿术已经被 其它治疗方法取代或结合其它治疗措施以期提高疗效。

  一、 药物治疗

  1.奥昔布宁(oxybutynin):动物实验证实该药有抗胆碱能、解痉及局麻作用,1 972年首次应用于神经原性膀胱的治疗,至今已20余年,但其松弛膀胱平滑肌的作用机制仍 不明了。oxybutynin的给药方式争议较多,Mulcahy等[2]较早将oxybutynin与CIC 用于治疗脊柱裂病人,方法是服oxybutynin tid,CIC每日4~5次,以导尿间隔无漏尿作为 有 效标准,有效率达84%。但口干、嗜睡、头痛、恶心、颜面潮红等副作用使许多患者中途退 出了治疗。

  Greenfield等[3]对不能耐受口服的10例病人尝试使用膀胱内灌注oxybutynin, 方法是5mg溶于无菌生理盐水早晚各一次,于导尿后注入,保留至下次导尿前。1~3个月后5 例 完全消除了漏尿,3例在白天消除漏尿。尿动力学检查显示膀胱容量增加10~140ml,最大膀 胱压下降15~75cmH2O。此后,这种方法被广为采用,结果疗效一致。与口服相比,疗效 好,副作用少,仅有极少数因副作用而中断治疗。不论采用何种方法,该药的疗效已经得到 充分肯定。

  关于oxybutynin的药理作用有大量的研究报告。口服法与膀胱内灌注法副作用差异的原因 已经明确。一项对口服及膀胱内灌注的药代动力学研究发现,膀胱内灌注后血清 药物浓度竟比口服后要高,而且在灌注后5分钟,血清药物浓度就有显著的升高 [4]。以往认为膀胱内灌注副作用小,是因为药物不进入血液,仅是局部作用的观点被 否定了。有人考虑药物经粘膜吸收,怀疑粘膜损伤如尿路感染会影响吸收,另外因此药物 为盐酸盐,尿液pH值变化也可能影响其吸收。然而经对照研究发现其吸收不受上述因素的影 响。膀胱内灌注法血药浓度高于口服法,副作用却较少,说明血浓度与副作用的 发生无关。因此推断:oxybutynin口服后,部分在肝内代谢,生 成N-desethyl oxybutynin,此代谢物是产生副作用的主要成分。有2例曾行膀胱扩大术的 病人在膀胱内灌注后出现与口服相似的反应,支持这一推断。

  2.辣椒素(capsaicin):人类利用辣椒素的时间很长,大多用于止痛治疗。曾有应用辣 椒 素治疗疼痛引起排尿障碍(浓度为0.1~10.0μmol/L)的报告。膀胱电生理研究发现 [5]:膀胱充盈时由壁内压力感受器发出冲动,经慢传导Aδ纤维传入,伤害觉由慢传导 C纤维传入,Aδ纤维敏感的压力为5~15cmH2O。一般而言,C纤维对膀胱充盈无反应 , 但它能被膀胱内膜的有害刺激如冷刺激激动,其传入冲动将易化排尿反射。实验发现辣椒素 可以阻断这种冷刺激引起的膀胱过度作用,但不能阻断正常的排尿反射,表明C纤维对于正 常的排尿反射并非必需。在脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的动物模型中,研究证明排尿反 射可以由C纤维传入介导,推测存在一种脑下行性通路中断后脊髓间连接的重新组合。

  Fowler等[6]采用膀胱内灌注辣椒素治疗14例神经原性膀胱,发现药物浓度0.1~ 10.0μmol/L治疗无效。尔后将辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1~2mmol/L药液,每个病人灌注1 00ml,保留30分钟。病人仅有耻骨上局部疼痛,无其他全身性反应。血生化检测乙醇浓度不超 过3mm ol/L,说明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病人症状明显改善。尿动力学检查:平均膀胱容 量从127ml升至404ml,最大膀胱压由58cmH2O降至31cmH2O。疗效持续数周至数月。Cruz 等[7]亦用同样方法治疗一组患者,疗效维持6~12个月,需重复治疗。究其原因 ,他认为辣椒素是一种脂溶性分子,结合在神经细胞膜上可引起离子通道的改变,引起Ca 2+及Na+涌入细胞内。神经细胞修复离子通道的时间即是辣椒素改善病人症状持续的 时间。

  Wiart等[8]将辣椒素与30%乙醇溶液作对照观察,发现两组病人都出现了相似的 副作用,如膀胱烧灼感、颜面潮红、血尿。30天后比较尿动力学检查数据,两组间差异有显 著性。30%乙醇对治疗无干扰作用。Dasgupta等[9]对20例病人膀胱内灌注辣椒素 (浓度1~2mmol/L)观察治疗5年,每次治疗前后均作膀胱纤维内镜观察并取活检,结果无 一例病人膀胱粘膜有化生、乳头状瘤或浸润性癌,说明辣椒素对膀胱粘膜无损伤或致癌作 用。

  二、 电刺激治疗

  1.骶后根切断及前根电刺激:研究者很早就发现,后根切断阻断反射弧能解除膀胱逼尿 肌反射亢进以达到治疗神经原性膀胱的目的。在硬膜外或硬膜内切断后根可获得同样效果 。但从外科角度来讲,硬膜内切断骶后根较硬膜外操作容易。由于硬膜内前根与后根 并无明显的解剖学标志,在区分时常常采用电刺激来判断,如电刺激能引出膀胱收缩即为前 根。随后的研究发现这种区分方法并不灵敏,电刺激某个后根同样可以引出运动反应,这 是通过反射弧完成或是由于某个后根内有运动神经的成分。


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