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前列腺癌的诊断

来源:中华泌尿外科杂志 作者:鲍镇美 2004-10-14
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摘要: 美国1998年报告39200例患者死于前列腺癌,新发现患者为184500例,而1996年为41400例死于前列腺癌,新发现病人为317000例。说明前列腺癌的病死率在美国已开始下降,前列腺癌的特点是潜伏癌发病率很高,50岁为30%,60岁以上可达40%~80%,而临床发病率仅1。05%,潜伏癌(指临床上无症状、经TURP发现的肿瘤)被发现后,过去认......


  美国1998年报告39200例患者死于前列腺癌,新发现患者为184500例,而1996年为41400例死于前列腺癌,新发现病人为317000例。说明前列腺癌的病死率在美国已开始下降,前列腺癌的特点是潜伏癌发病率很高,50岁为30%,60岁以上可达40%~80%,而临床发病率仅1.05%,潜伏癌(指临床上无症状、经TURP发现的肿瘤)被发现后,过去认为可不作处理,一般5年内很少发展,但10年后则有10%~20%的肿瘤发展成临床前列腺癌,说明我们对前列腺癌的本质知之甚少,大量隐藏的前列腺癌未能发现,对它的生物行为,发展趋向更缺乏深入的了解,因此需要寻求更敏感的方法早期发现前列腺癌,并能预测其发展趋势。Wolk(1998)认为胰岛素样生长因子-1(IGF-1)可能是前列腺癌的危险因素,IGF-1增高者应警惕前列腺癌的发生,而BRCA2有突变者,患前列腺癌的危险性比正常人高出4~5倍,PIN(prostatici ntraepithelial neoplasia)为一种新近提出的病变,可能是前列腺癌的前身,正对其进行广泛的研究。

  前列腺癌是老年人疾病,50岁前很少发生,前列腺癌患者的临床表现变化多端,其自然发展规律无法预测,多数前列腺癌发生在腺体周边,远离尿道,故早期患者很少引起症状。症状一旦出现,表示局部已属晚期或已有转移,前列腺癌侵及尿道或膀胱颈,可引起梗阻症状,如排尿慢、尿线细、排尿困难或刺激症状,如尿频、夜尿、尿急、紧迫性尿失禁等,血尿亦较常见。如肿瘤侵及射精管可引起血精症及精液量减少。阳萎的出现可能表明癌瘤已突破包膜,侵及阴茎海绵体的盆腔神经丛的分支。

  转移病灶可引起骨痛及骨髓损害导致的贫血;盆腔淋巴结转移及髂静脉受压可使下肢水肿;脊椎转移,脊髓受压可引起截瘫,尿潴留;输尿管受压引起肾积水、少尿或尿毒症;直肠受压则可引起排便困难;癌细胞也可沿输尿管淋巴组织扩散,引起恶性腹膜后纤维化,少数甚至可引起DIC,DIC的发生可能与PSA蛋白酶的活性有关。不少患者以转移症状而就医,而无前列腺原发病灶引起的症状。

  前列腺癌的诊断主要通过直肠指检(DRE),PSA检查或直肠B超针刺活检确定诊断。PSA于1987年开始应用于临床,自采用PSA诊断前列腺癌以来,晚期癌患者已大为减少,因梗阻、尿潴留及疼痛就治者已经少见。但常规应用DRE及PSA对无症状的病人进行筛选以早期发现肿瘤,减少患者的死亡率尚存有争论。美国癌症研究所及美国泌尿外科学会均主张对>50岁无症状的男性进行DRE及PSA检查,因为(1)早期诊断及时治疗可减少死亡率,晚期前列腺癌现无法治愈;(2)简单的DRE+PSA可检出局限在前列腺内的肿瘤,从而可进行有效的治疗。反对者认为,就群体而言,早期检查可能对患者有害无益,理由是(1)现尚缺乏客观依据,早期患者的手术治疗与非手术治疗存在显著不同的结果;(3)PSA可能引起大量不必要的检查,现也未能证实筛选减少了早期前列腺癌的死亡率;(4)治疗中发生的合并症将是巨大的。现尚缺乏设计完善的随机对照对以上的争论尚难作出肯定的回答。再者通过PSA筛选所发现的肿瘤,可能是生长缓慢、生物学上无意义的肿瘤,这类肿瘤对患者不会造成危害,也不致引起死亡。检查、手术以及心理上、经济上的负担都可能对患者造成不必要的损害。

  前列腺癌患者出现临床症状来院就诊时多已发生转移,致使患者失去了治愈机会,近来采用以测量PSA为基础,结合DRE,直肠B超、活检来诊断前列腺癌,其检出率比未用PSA前提高了70%,对局限在前列腺内的早期前列腺癌提高了一倍,因之手术患者也大为增多。常规采用PSA检查,对PSA4~10ng/ml者,即使DRE查不到硬结,直肠B超也未发现肿瘤,采用系统性活检于前列腺的6个不同部位取材做病理检查,也可发现肿瘤。1992年美国肿瘤分期协会将这类肿瘤定为T1c(B0)期前列腺癌。

  Oesterling等在1988年只为14例T1c患者做了根治术,而在1991年则为118例T1c期肿瘤实行了前列腺根治性切除,比以往增加了734%,而在同期为T2a及T2b期患者施行根治术者仅增加94%,说明更多的患者通过PSA筛选检查,早期获得诊断进行了治疗。

  这类通过PSA筛选发现的肿瘤是潜伏癌还是临床前列腺癌?Oesterling对自1988年至1991年所施行手术的208例患者作了全面总结,患者均采用Tandem法检测PSA,208例患者DRE均正常,前列腺表面规整,扪不到硬结,亦无不对称现象。直肠B超正常102例(49%),105例可见低回声区病灶。所有患者均采用了系统性活检,并对所有低回声区进行活检,活检病理诊断为前列腺癌。

  208例患者均施行了前列腺癌根治术,术后对切除的前列腺标本进行了仔细检查,注意前列腺包膜有无穿透,精囊及盆腔淋巴结是否受累,并特别对切缘作了检查,注意是否有癌浸润。同时也采用了208例T2a及T2b标本无选择地作为对照。其中148例为T2a,60例为T2b肿瘤。结果显示,T1c组肿瘤的PSA高于T2a及T2b,T1c组的前列腺大于T2a及T2b组。T1c组PSA大于10ng/ml者,60例肿瘤超越包膜。T2a及T2b组,PSA大于10ng/ml者,则有37例肿瘤穿透包膜;切缘受累者T1c为34%,T2a及T2b为25%,T1c组6例有盆腔淋巴结转移,14例侵犯精囊。上述资料说明临床DRE查不到肿瘤的早期T1c期前列腺癌,其生物学行为与T2a及T2b基本类似,属于临床前列腺癌而不是潜伏癌。T1c肿瘤虽然发现很早,但术后病理检查仍有少数患者肿瘤已穿透包膜,侵及精囊甚至已有盆腔淋巴结转移。说明肿瘤的早期诊断尚有待进一步提高。


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