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女性压力性尿失禁发病机制和外科治疗

来源:中华泌尿外科杂志 作者:周芳坚张时纯 2004-10-14
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摘要: 一、概述女性压力性尿失禁(SUI)是常见病,症状严重与否都不直接威胁生命,但严重影响患者生活质量[1]。近年在发病机制、诊断和手术治疗的远期疗效方面有不少新认识,对SUI的治疗方法选择具有重要的临床意义。二、发病机制、分型和诊断正常尿道可以对抗任何腹压增加而不发生尿失禁。尿动力学检查发现,腹压增加时膀胱内......


  一、概述

  女性压力性尿失禁(SUI)是常见病,症状严重与否都不直接威胁生命,但严重影响患者生活质量[1]。近年在发病机制、诊断和手术治疗的远期疗效方面有不少新认识,对SUI的治疗方法选择具有重要的临床意义。

  二、发病机制、分型和诊断

  正常尿道可以对抗任何腹压增加而不发生尿失禁。尿动力学检查发现,腹压增加时膀胱内压和尿道内压成比例增加,膀胱内压始终低于尿道内压,膀胱颈和尿道呈关闭状态。当盆底松弛,膀胱底部和近端尿道向下移位,腹压增加可使膀胱内压相应增加,但尿道内压增加较少或不增加,膀胱内压暂时高于尿道内压,出现尿失禁。腹压一消失,失禁即停止,此为典型的SUI或称解剖性尿失禁,根据近端尿道移位程度又分为Ⅰ和Ⅱ两型[1]。有些病人并无膀胱尿道移位,但腹压增加时膀胱颈和近端尿道呈开放状态,也发生尿失禁,为内在括约肌功能障碍(ISD)所致,称为Ⅲ型SUI。有的病人ISD和尿道移位并存,称为Ⅱ/Ⅲ型SUI[1,2]。McGuire等[3]测定各型的漏尿点腹压(LPPa)发现,Ⅰ型LPPa>120cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),Ⅱ型LPPa 90~120cmH2O,Ⅲ型LPPa<60cmH2O,Ⅱ/Ⅲ型LPPa 60~90cmH2O。这为客观判定分型提供了一个较好的尿动力学标准[4]。如近端尿道内压(距膀胱颈0.5cm)<10cmH2O,也可判定为Ⅱ型或Ⅱ/Ⅲ型SUI[3]。利用尿道压力分布图(UPP),最大尿道压(MUP)或最大尿道关闭压(MCUP),尿道长度或功能性尿道长度,膀胱尿道角以及尿道轴的改变来解释SUI的发病机制、诊断和分型以及判定手术疗效,现已被否定。UPP,MCUP和MUP在SUI和非SUI病人中并无差别,抗SUI手术成功后这几个参数无相应变化。尿道长度和功能性尿道长度也是如此。尿道膀胱角和尿道轴的改变是盆底松弛、膀胱尿道移位的表现之一,而非SUI的成因或发病机制。有盆底松弛和膀胱尿道移位也不一定都会发生SUI,例如有些膀胱阴道前壁膨出者并无SUI[1,3,5]。

  Ⅲ型在SUI人群中只占10%左右,但在抗SUI术失败的病例中多见,一次失败者中高达25%,≥2次失败者中达75%[1]。对这些病例如盲目采用耻骨后膀胱颈悬吊或经阴道膀胱颈悬吊,手术失败率在50%以上[6],而采用耻骨阴道吊带术成功率则达90%以上[7],且远期疗效也稳定于此水平[1]。因此对SUI的正确诊断必须包括分型,考虑手术治疗时应根据分型慎重选择术式。

  三、手术类型、适应证和疗效

  治疗SUI的术式很多,目前常用的可分为三类,即耻骨后膀胱颈悬吊术(RPBNS),经阴道膀胱颈悬吊术(TVBNS)和耻骨阴道吊带术[1]。RPBNS代表性的术式有Marshall-Marchetti-Krantz(MMK),Burch和Vagino-obturator shelf(VOS,又称为Paravaginal repair)。MMK将膀胱尿道连接部两侧阴道壁用缝线悬吊于耻骨后面骨膜上,Burch术则是悬吊于Cooper韧带上,以抬高膀胱颈和近端尿道;VOS术将阴道和Pubocervical fascia缝于闭孔内肌和弓状腱膜上达到悬吊目的[1]。

  Pereyra术是最早的TVBNS术式,后经改良演变,有Stamey、Cobb-Radge、Raz和Gittes术。Pereyra和Stamey术都是将Urethropelvic ligament悬吊于腹直肌腱鞘上,而Gittes和Raz术则是将该韧带和阴道壁一起悬吊于腹直肌鞘上。从Stamey开始术中作膀胱镜检,以了解悬吊线是否安置恰当和有无膀胱尿道损伤[1]。Gittes术是所谓无切口手术[8],悬吊线打结于耻骨上皮下组织内,距腹直肌鞘尚有一定距离,容易割裂松弛并导致SUI复发[9]。

  耻骨阴道吊带术是利用自体腹直肌前鞘或大腿阔筋膜条,经阴道绕过膀胱颈尿道连接部后面,再经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经原性尿道功能障碍尿失禁,后来用于SUI效果也非常好[1,7,10]。也有用合成材料如Polyester,Dacron,Dexon来作吊带术的[1]。

  对非选择的SUI病人,三大类手术近期疗效都较好,可达90%以上[1,11-15]。但远期疗效差异很大,TVBNS术最差,术后2年的成功率为38.5%[16],5~10年的有效率为20%~45%[1,7];RPBNS术5~10年的有效率为33%~90%;吊带术疗效最稳定,5年甚至15~20年后成功率仍在80%以上[1,11]。RPBNS用于Ⅲ型SUI近期成功率不足50%,用于有抗SUI术失败史的病例远期成功率不足30%,而TVBNS术在这类病人的远期效果更差,不足20%[1]。吊带术用于各型SUI,近期和远期成功率都在80%以上[1,7,11,12],在Ⅲ和Ⅱ/Ⅲ型,伴有严重膀胱膨出和既往有多次手术失败的患者中,吊带术的近期和远期疗效也都在80%以上[17]。用合成材料如Dacron等作吊带术,术后15年的成功率亦在80%以上,与用自体筋膜条疗效相近,只是尿瘘和窦道形成等并发症相对多一些[1]。从这些结果看,吊带术经得起时间的考验,应作为抗SUI的首选术式,尤其适合于Ⅲ型和Ⅱ/Ⅲ型及既往手术失败的SUI病例。

  四、手术治疗存在的问题和并发症

  三大类手术术后都存在症状复发和发生尿路梗阻的问题。术中究竟要用多大的力量来悬吊或悬吊到什么程度,既治好尿失禁又不致梗阻尿潴留,是手术治疗中一直没有解决的问题。Cross等[7]在最近的文章中指出,吊带术悬吊完毕后,悬吊线与腹直肌鞘表面之间应能很松地伸进一个食指,但术后仍有梗阻和尿失禁复发的情况。另一个问题是,SUI合并急迫性尿失禁或膀胱无抑制性收缩达30%,3/4的病人术后症状会自然消失,但另1/4的病人急迫性尿失禁或尿急症状无改善或加重[7],以致手术失败。到目前为止尚无较好的方法在术前将这部分病人区别出来,使免于手术而改用其它疗法。


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