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胰腺移植

来源:国外医学外科学分册 作者:孙德强(综合) 2004-10-14
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摘要: 摘要:重点介绍美国明尼苏州大学外科等单位自1966年12月16日至2000年3月31日所施行的1194例胰腺移植的经验。明尼苏达州大学医院外科等单位于1966年12月16日施行首例胰腺和明联合移植以治疗尿毒症性糖尿病,迄今国际上已施行胰腺移植12000例以上,而明尼苏达州大学医院至2000年3月31日已施行胰腺移植1194例,其中活体供体......


  摘要:重点介绍美国明尼苏州大学外科等单位自1966年12月16日至2000年3月31日所施行的1194例胰腺移植的经验。明尼苏达州大学医院外科等单位于1966年12月16日施行首例胰腺和明联合移植以治疗尿毒症性糖尿病,迄今国际上已施行胰腺移植12000例以上,而明尼苏达州大学医院至2000年3月31日已施行胰腺移植1194例,其中活体供体111例、再移植191例、同时胰肾移植(SPK)498例、同时胰肝移植(SPL)1例、肾移植后胰移植(PAK)404例、仅胰移植(PTA)291例。

  1、历史回顾和时代划分

  可划分成5个时代:时代0,自1966~1973年,仅施行胰移植14例,其中第1例为胰管结扎的胰段部分移植,后13例为全胰移植(前5例作十二指肠皮下造口,后7例作Roux-Y型十二指肠空肠吻合等)。在最初11例中为SPK10例和PTA1例。免疫抑制剂主要用硫唑嘌呤和泼尼松。

  时代1,自1978~1986年,共施行移植148例,其中PAK65例和PTA83例,届时国际上主要采用SPK移植。在这一时代,免疫抑制剂已改用环孢素,胰管的处理作了多次改进,即1978年导管开放,1980年导管注射,1981年肠内引流,1983年膀胱内引流。结合这一时代国际会议的信息,为进一步改进提供了基础。

  时代2,起自1986年6月,进行SPK移植,至1994年共施行移植461例,方式有SPK、PAK和PTA,胰腺导管主要引流至膀胱内。免疫抑制主要采用三联疗法(环孢素、硫唑嘌呤和泼尼松)。技术改进有十二指肠膀胱吻合器完成,劈分尸体胰腺分别移植两位受者,自另外地区获得胰腺供体以增加供源,应用硅胶滤过血浆替代UW溶液以保存胰腺等,使保存30小时后完好的供体内分泌功能等等。供受体的危机因素重新确定。曾使用3对挛生子供体,已不依赖脂岛素达8年、10年和13年。

  时代3,始自1993年1月,开始应用FK 506(tacrolimus)、MMF(mycophenolate mofetil,灰绿青霉素的产物)等免疫抑制剂,应用抗T细胞制剂ATGAM以诱导免疫抑制和OKT3以治疗排斥发作。至1998年2月共施行胰移植286例,51%为SPK,PAK达36%,比时代2还多。经皮移植胰腺活检常规列为排斥的诊断。在这一时代,继续进行移植后代谢研究,包括糖尿病继发性并发症、神经再行,留下的问题有如何减少手术并发症以改善PTA早期和远期结果的免疫抑方案。

  时代4,起自1998年3月,开始应用新药daclizumab(Zenapax),或与多克隆抗T细胞抗体(ATGAM)联合应用。在等待作PTA时也开始给予FK506和MMF。除外分泌引流至膀胱的技术外,在SPK尸肾移植中采用肠内引流的方法。至2000年3月底对,这一时代共施行胰移植285例,其中PAK数增至44%,SPK减少至38%。

  综上所述,1966~2000年30余年间共施行胰移植1194例,其中1003例为初次移植,191例为再次移植(其中4次移植者4例、3次移植者30例);尸体胰腺移植1083例,活体胰腺移植111例。

  2、结果

  病人和移植胰腺1年存活率(后者指不依赖胰岛素的功能):

  ⑴SPK:时代2的214例分别为85%和64%,时代3和时代4的212例分别为92%和79%。

  ⑵PAK:时代1的36例分别为86%和17%,时代2的61例分别为98%和59%,时代3的84例分别为98%和76%,时代4的92例分别为98%和81%。

  ⑶PTA:时代1的36例分别为77%和31%,时代2的72例分别为99%和50%,时代3的30例分别为90%和67%,时代4的40例分别为100%和88%。

  ⑷时代3、4的SPK移植,136例膀胱引流的移植胰腺1年生存率明显优于70例肠腔内引流(82%∶74%,P=0.03)。

  受者的年龄增高影响移植的结果仅见于SPK组。在时代3和4,27%SPK受者在移植前有心血肌梗死发作,40%受者进行冠状动脉转流手术,凡无血管疾病的SPK和PAK受者具有较高的病人和移植胰腺的存活率。活体分段胰腺移植的成功率在各时代期间均较高。继发性糖尿病并发症移植后见减轻,生活质量也改善。

  3、改进和经验

  逐年来胰腺移植的应用范围有所扩大,如受者的年龄范围为11~64岁,其中7例的年龄小于18岁。SPK的年龄平均在时代2为38±7岁,而到时代4为44±8岁,PTA受者的年龄了避孕药增加。伴有心血管疾病包括心肌梗死史者已不列为移植胰腺的禁忌证,时代3和4中这些病人数增加。

  在等待时间,拟行SPK的尿毒症性糖尿病患者先行肾透析,自1996~1999年,等待尸体SPK移植供体的中位值时间354天(A型血受者)、716天(B型血受者)或690天(O型血受者),而仅施行单胰腺移植的等待时间短些,一般均能在1年内完成胰腺移植。努力扩大胰腺供体的来源,如开展活体胰腺分段移植。尸体胰腺供者的年龄也有所扩大(1~68岁),死因多数是外伤,脑血管疾病仅占18%。

  免疫抑制剂已自硫唑嘌呤和泼尼松进展至以环孢素为主的三联疗法,近期又引进了FK506、MMF和ATGAM等新制剂,逐步完善了免疫抑制的抗排斥疗法。

  改进供体的保存方法,冷藏24~30小时仍可获得供体1年有功能率83%。

  胰腺外分泌引流有膀胱内和肠腔内法,以前者为优。

  现已推行SPK移植,但Sutherlandr的资料认为SPK、PAK和PTA的病人和移植体的1年生存率大致相仿。

  4、小结

  胰腺移植已不是少见的手术,迄今全世界已完成12000余例,成功者确可减少糖尿病的并发症和改善病人的生活质量。惜该技术仍较复杂,脂岛细胞移植的操作简便,前景看好。


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