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阴茎勃起的预防处理

来源:中华泌尿外科杂志 作者:塔耶·白拉章咏裳 2004-10-14
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摘要: 泌尿外科手术特别是经内窥镜手术,术中可能发生阴茎勃起,其发生率为2。尽管发生率低,一旦出现会给手术带来很大困难,如阴茎膨胀伸长,尿道弯曲,某些重要解剖学标志移位,膀胱颈痉挛,使窥镜置入受阻。如不对阴茎勃起及时处理而强行操作,则容易造成尿道括约肌损伤,甚至发生更严重的后果[2]。因此,术中阴茎勃起一旦......


  泌尿外科手术特别是经内窥镜手术,术中可能发生阴茎勃起,其发生率为2.4%[1]。尽管发生率低,一旦出现会给手术带来很大困难,如阴茎膨胀伸长,尿道弯曲,某些重要解剖学标志移位,膀胱颈痉挛,使窥镜置入受阻;前列腺静脉扩张充血,导致术中出血增多,手术视野模糊。如不对阴茎勃起及时处理而强行操作,则容易造成尿道括约肌损伤,甚至发生更严重的后果[2]。因此,术中阴茎勃起一旦发生,应采用诸如等待、使用各种药物加深麻醉程度或改变麻醉方式等方法。倘若这些方法无效时,只得取消手术。因而,如何及时、有效地处理术中出现的阴茎勃起,以保证手术顺利进行,是泌尿外科手术需要解决的问题。而术后阴茎勃起会增加病人痛苦,影响伤口愈合,特别是尿道成形术,阴茎勃起可能导致缝线裂开,造成手术失败。因此,采取有效措施预防术后阴茎勃起的发生对术后恢复有重要意义。国外对此很重视,进行了多方面的尝试,取得了不少成果。现就阴茎勃起的机制,术中和术后预防及阴茎勃起的处理综述如下。

  一、术中阴茎勃起的机制

  阴茎勃起可分为心理性和反射性及夜间性三种。心理性勃起是指视、听、嗅、味觉及触觉等对大脑皮层本身的思维活动,通过脊髓胸腰段勃起中枢调节腹下神经丛,由交感神经传出支配勃起组织引起勃起;反射性勃起是指从外部对生殖器官和其它性敏感区的刺激,或是来自内脏感受器的刺激,通过阴部神经传入骶髓中枢(骶2~骶4),并经副交感神经传出冲动引起勃起。术中阴茎勃起的机制尚不清楚,但认为:如在全麻状态的第二阶段,患者听力敏感度大大增加,嗅到麻醉药品的气味或做梦、幻觉等心理性刺激[3],在阴部神经支配的范围内,对外阴部进行清洗、消毒、铺巾及放置有关的器械等反射性刺激[4],都会引发心理性或反射性阴茎勃起。阴茎小动脉及海绵体平滑肌的收缩及松弛对阴茎勃起与否起着最直接的作用。由于人阴茎组织中α-肾上腺素能受体量大大超过β-肾上腺素能受体量(约为9∶1),因此当交感神经兴奋时,释放的神经递质主要是去甲肾上腺素,它作用于阴茎小动脉和海绵体平滑肌上的α-肾上腺素能受体,使这些部位的平滑肌产生收缩效应,从而使阴茎处于软缩状态。而副交感神经兴奋时,它释放的神经递质是乙酰胆碱;作用于平滑肌上的胆碱能受体,使平滑肌处于松弛状态,从而帮助阴茎勃起。但这种观点还有争议[5]。

  由阴茎勃起机制可以看到,不论是药物处理还是非药物处理,只要能够阻断维持阴茎勃起持续存在的某一环节,就可有效的消除术中出现阴茎勃起。如使用能够阻断导致勃起的神经传导通路(阴茎背神经阻滞、氯胺酮)、α-肾上腺素能受体激动剂(去甲肾上腺素、麻黄碱、阿拉明、去氧肾上腺素等)、抗胆碱能的药物(胃长宁)或直接收缩血管的药物(氯乙烷)等方法,均可能有效控制术中发生的阴茎勃起。

  二、术中控制阴茎勃起的药物

  (一)麻醉用物

  1.氯胺酮:非巴比妥类静脉麻醉药,它的镇静强度可以和强效麻醉性镇痛药相比拟,其麻醉机制是抑制丘脑向大脑皮层间的投射系统,在麻醉过程中,病人意识并未完全消失,但对环境刺激无反应即分离麻醉。

  Gale等[6]提出,术中阴茎勃起主要是外界刺激引起的,认为利用氯胺酮分离麻醉作用可以消除心理性刺激引起的阴茎勃起。Gale等首次在包皮环切手术中,静脉加用氯胺酮(1mg/kg体重),从而成功的消除了2例患者术中出现的阴茎勃起。1979年Pietras等报道,7例2~4岁的儿童,在全麻状态下行尿道下裂修补术,术中出现了持续的阴茎勃起使手术无法进行,随即对每位患者静脉注射氯胺酮(0.5mg/kg体重),结果注射药物2分钟内所有患者的阴茎勃起均完全消除,从而保证了手术顺利进行。Pietras等认为静脉注射氯胺酮是处理泌尿外科手术中出现阴茎勃起的有效方法,值得推荐。

  但更多的报道是对该药的实际效果持否定看法。1983年Benzon等报道,2例在腰麻下行经尿道前列腺切除术的患者,麻醉成功后,将电切镜放入尿道时出现了持续的阴茎勃起,随即静脉推注氯胺酮50~150mg,阴茎勃起仍无法消除。1例患者注射氯胺酮后,血压由100/50mmHg升至175/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),被迫改用全麻,但阴茎勃起仍无法消除,最后不得不取消手术;另1例患者只得改行经会阴前列腺切除术。Benzon等认为术中各种刺激引起的阴茎勃起分为心理性和反射性,在全麻状态下出现的阴茎勃起以心理性勃起为主,由于氯胺酮有“分离麻醉”的作用,因此它能有效阻断心理性勃起的神经传导通路,从而有效消除全麻状态下出现的阴茎勃起。但在腰麻下,阴茎勃起主要是反射性的,氯胺酮对这一类型的勃起不起任何作用。因此作者认为氯胺酮只能用于全麻状态下出现的阴茎勃起。该结论得到不少研究报道的证实。进一步研究发现,氯胺酮的应用还有下列问题:(1)静脉注射后,体循环的外周阻力加大,收缩压和舒张压均明显升高。(2)该药即便有作用,需一定时间甚至常在注射1小时后才能使阴茎逐渐疲软,大大延长了手术时间,因此临床实用性差。(3)该药在临床应用过程中,会使少数患者精神异常,带来较大的精神创伤。由于以上种种原因,该药已不用。


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