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颅脑肿瘤治疗的新进展

来源:中华神经外科杂志 作者:罗其中 2004-10-14
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摘要: 颅脑肿瘤治疗的进展是近年来临床神经外科发展的重头戏之一。随着脑干肿瘤等显微手术疗效的大大提高,颅内肿瘤手术的“禁区”已经不复存在。高精技术在临床上的应用获得成功使颅内肿瘤总的手术死亡率有了较大幅度下降,肿瘤的基础研究也取得了令人鼓舞的进展,基因治疗已应用于临床。颅内肿瘤治疗的光明前景正在鼓舞人心。...


  颅脑肿瘤治疗的进展是近年来临床神经外科发展的重头戏之一。随着脑干肿瘤等显微手术疗效的大大提高,颅内肿瘤手术的“禁区”已经不复存在。高精技术在临床上的应用获得成功使颅内肿瘤总的手术死亡率有了较大幅度下降,肿瘤的基础研究也取得了令人鼓舞的进展,基因治疗已应用于临床。颅内肿瘤治疗的光明前景正在鼓舞人心。现就某些有关问题谈一点情况。

  一、以大骨瓣开颅、充分暴露为基本特征的颅底外科走向成熟

  颅底解剖结构复杂、聚集了重要的血管、神经组织。显微外科技术的提高、神经影像学和神经放射学的发展推动了包括脑干肿瘤在内的颅底外科的开展,术中脑干诱发电位等神经电生理监护、先进激光的使用,肿瘤的全切除率大大提高,手术死亡率和致残率明显降低,据北京神经外科研究所报道手术疗效和手术数量已居国际先进和领先水平。

  在对颅底解剖的精心研究的基础上,以往传统的手术入路不断得到改良,显示出其巨大的优点,如华山医院和解放军总医院经额颞硬膜外入路进行鞍区和海绵窦区病变手术,结果手术野暴露好,减少了神经、血管损伤。天津医科大学总医院应用颞下天幕上、天幕上下联合、枕下三种入路治疗岩斜区良性肿瘤21例,手术全切除率达到76.2%。同样,去颧弓翼点入路、眶颧入路、扩大的额下硬膜外入路、中颅窝底硬膜内外入路以及枕下外侧入路等等,均积累了比较丰富的临床实践经验,在解剖关系、暴露范围、操作规范诸方面已趋向认识上的统一。

  二、微侵袭神经外科已经崛起

  以神经内窥镜技术、立体定向术和内窥镜辅助的显微外科在迅速发展。一个世纪前发明的脑室镜因为技术的进步重新焕发了生机,发展成多种功能、多型号的神经内窥镜、脊柱镜等。国内亦研制出神经内窥镜,但目前各医院使用的大多是进口内窥镜。

  海军总医院报道50例立体定向脑内窥镜手术,其中脑肿瘤28例,包括垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤等。手术除了有直视、微创的优点,大多做到全切、颅神经损伤少,住院时间短。

  以神经内窥镜技术为基础的内窥镜辅助的显微神经外科(endoscope-assisted microneurosurgery)显示了强大的生命力。此名称由德国神经外科医生Perneczky和Fries近来率先提出。通过手术显微镜和神经内窥镜的结合,发挥了各自的优势,弥补了各自的不足,在微创基础上,为手术者提供了通常难以窥见的视角,实际上扩大了手术视野,为全切除肿瘤提供了重要条件。

  藉此,神经外科的Keyhole入路得以发展。Keyhole入路不单纯追求切口的大小,它有两个基本点是:通过锁眼,颅内视野随深度增加而扩大;对侧结构可见。Taniguchi应用颞下Keyhole入路治疗鞍上及岩斜区肿瘤162例,其中以脑膜瘤、脊索瘤、海绵状血管瘤、转移瘤为主要病变,结果手术并发症少。他得出结论:通过仔细选择病例,颞下keyhole入路对于鞍上病变可大大减轻组织创伤,而没有手术空间受影响的担忧;结合颅底外科后此入路对于岩斜区病变同样有好处。前提是必须对每个病人进行个体化计划,医生必须受到专门培训。

  三、导航技术成为神经外科手术器械的精品

  导航系统在模拟数字化影像与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系,使医生能够“透视”患者脑内的微细结构。它可用于手术中引导——病灶的精确定位,减少或避免正常组织及重要结构的损伤,遥控手术;手术前计划——模拟手术情况,选择最佳手术入路和最优的手术方案。

  与国外先进医院同步,国内已有数家大医院引进了新一代的导航设备,应用于难度大的脑肿瘤手术。天坛医院率先用于重要部位的手术,包括丘脑、脑干部位肿瘤。55例病变中36例胶质瘤、1例转移瘤,取得成功,手术无明显并发症。

  四、脑胶质瘤的基因治疗已见闪光点,但仍路遥遥

  分子生物学与基因工程技术的发展,为神经外科疾病发病机制的认识和治疗提供了崭新的手段和思路,而DNA重组和基因转染技术的发展使基因治疗从理论上的可能性成为现实性。1992年由美国NIH首先应用反转录病毒介导HSV-tk/GC系统对人类脑胶质瘤的体内基因治疗,从此全球掀起了肿瘤的基因治疗的热潮,5年之后即1997年我国北京、上海开始应用基因治疗脑胶质瘤至今近20例。由于随访时间短病例数少,尚难作出结论。这是由于目前还难以选择更好的目的基因及其表达和调控,基因转录系统也不够完善,还有待基础研究的深入。基因治疗要在临床上广泛使用并获得理想疗效,道路是漫长的。国外新近推出联合基因治疗可能成为今后基因治疗一个发展方向。

  事物总是不断向前发展的,相信颅脑肿瘤的治疗终将会获得突破性进展。正像王忠诚院士所言,要使疾病“变不可治为可治,变高难度为低难度,变多创性为少创性,变有创为无创”,这就是疾病治疗学的辩证法。


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