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创伤性颅脑损伤治疗新进展

来源:中华神经外科杂志 作者:李小勇王忠诚 2004-10-14
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摘要: 一、颅脑损伤以及损伤机制创伤性颅脑损伤,仍是影响健康的主要问题。损伤的原因大多为坠落伤,其次为斗殴和交通事故。目前脑损伤的严重程度不断加重,交通事故在其中有主要作用:虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%,但死亡率却高达58%[1]。目前认为创伤性脑损伤,起初仅为部分性损伤,但以后数小时至数天内会有许......


  一、颅脑损伤以及损伤机制

  创伤性颅脑损伤,仍是影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上,其中约7500人致死,125000人致残。英国每年达100万以上,死亡率为9/10万,占住院全部死亡数的1%;15%~20%的死亡者年龄,在5~35岁之间。损伤的原因大多为坠落伤,其次为斗殴和交通事故。目前脑损伤的严重程度不断加重,交通事故在其中有主要作用:虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%,但死亡率却高达58%[1]。

  目前认为创伤性脑损伤,起初仅为部分性损伤,但以后数小时至数天内会有许多继发性损害[1]。 graham等发现,创伤性脑损伤( tBI)死亡病人的90%,有缺血性改变,是继发损伤的主要机制。颅内压( iCP)增高的原因,在没有血肿的损伤后24~36小时内的急性期,大多为细胞毒性水肿,少数为血脑屏障损害引起的血管源性水肿,而血管充血引起的脑肿胀比以往认为的作用要小得多[2,3];在急性损伤的后期,或在第3天终末或第4天开始, iCP升高的原因又可能是血管充血,因为脑血流( cBF)第2或3天已有增加,而血脑屏障的完整性在损伤后12~24小之内也已经恢复[2]。当 iCP升高时,颅内缓冲最快的是脑内血液体积,其次是脑脊液。当缓冲能力耗竭时, iCP就会急剧增加。当 iCP在增加到20~25mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时,便可以迅速升高至很高的水平。如果 iCP增加超过平均动脉血压( mAP),就会对脑灌注产生液体静力学性阻塞,数分钟便可引起脑的死亡[2]。

  二、颅脑损伤治疗原则的进展

  轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型,其中仍包括一些需要神经外科处理的危险病人。1993年 stein和 ross首次提出,将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型,目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理,这样可以为很多国家减少严重的资源负担。(1)轻微型病人:没有意识丧失或健忘, gCS为15分,机敏反应和记忆力正常,没有局灶性神经系统功能障碍,且没有可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后,准其回家。但应收住院的适应证为:有颅脑以外损伤;年龄很小或很大;家中没有可靠的照看人;有潜在严重的内科性疾病需要治疗等。(2)轻型病人具备下述一个以上特点:小于5分钟的短暂意识丧失;对出事情况有健忘; gCS为14分;机敏反应和记忆力受损;可触摸到凹陷骨折。轻型病人都应迅速获取 cT扫描结果。 cT扫描未见颅内病变也没有其他住院适应证时,告知病人有关颅脑损伤注意事项后,可准回家; cT扫描发现颅内病变,或还有上述住院适应证时,应迅速进行是否手术的评价。另外还特别提出,住院时 gCS为13分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有40% cT扫描可见颅内异常;约10%需神外手术[3]。1997年 hsiang等,同其他学者一样,进一步提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型:轻型和高危性轻型颅脑损伤。轻型病人: gCS为15分,头颅 x线检查无骨折。高危性轻型颅脑损伤:包括 gCS为13和14分所有病人,以及 gCS为15分中头颅 x线检查有骨折者。按这种新分类,前者病人没有接受任何手术处理(包括 iCP监测器的安置和开颅血肿清除术);而后者约10%接受了手术[4]。用 x线检查有无头颅骨折更切合实际。

  严重创伤性脑损伤初期治疗的目标,是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内压,改善脑灌注压( cPP)以及脑血流( cBF),是治疗颅脑损伤的重要方面[1~3,6,7]。在一定条件下和一定时间内使用巴比妥盐和中度低温等治疗,可以降低脑代谢,减少 cBF需要量,降低颅内高压( iCH),又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充方法[1,2,8,9]。创伤7天之内,应为非瘫痪( nonparalyzed)病人提供静止代谢消耗的140%,而为瘫痪病人应提供100%,其中15%热量应为蛋白质,经胃肠或非胃肠给养均可[1,10]。使用苯妥英纳和卡马西平,对防止早期创伤后抽搐有效,但不适于作晚期抽搐的预防性治疗[1,11]。

  三、重型颅脑损伤改善脑血流减轻脑缺血的治疗

  目前公认,建立并采用一种创伤系统( traumasystem),是减少重型颅脑损伤死亡率的重要措施[1]。每一系统内容,涉及医院前的现场,住院前的医院内转运,或(和)医院内 iCU环境下等几个环节,均根据当时研究结果而成,由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。每一处理方法,都是下述近来形成的颅脑损伤 cPP处理理论中某一方面的具体体现。一般认为,通过对当时创伤系统的认识,可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤,具有重要意义。

  据创伤性昏迷资料库的研究表明,重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%,重要原因就是采用了一种“加强处理方案”[1]。医院前的“创伤性高级生命支持系统”,医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”,以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”[1~3,12],都是创伤系统的典型代表。虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同,但均试图采用切实可行的方案,保证稳定而充分的通气和循环,以达到防治脑继发性损害的目的[12]。在每一系统中,对早期气管插管,迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位,进行迅速而及时的复苏,早期 cT扫描,及时清除颅内血肿或挫伤等占位病变,以及最后在 iCU环境内接受极为具体的处理等方面,都给予了特别强调1。


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