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新型长效局麻药在分娩镇痛中的研究进展

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-21

摘要: 姚尚龙华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉学教研室(430022)分娩镇痛在诸多的方法中,椎管内阻滞仍然是最有效的方法[1,2]。理想的局麻药应该是产生可靠的感觉阻滞,无运动阻滞,毒性反应低。布比卡因是一种长效的局麻药,在产科镇痛中如果过量还会产生心脏毒性和神经后遗症。由于布比卡因的急性致命性的心血管毒性,......


 

姚尚龙 
华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉学教研室(430022)
 
分娩镇痛在诸多的方法中,椎管内阻滞仍然是最有效的方法[1,2]。理想的局麻药应该是产生可靠的感觉阻滞,无运动阻滞,毒性反应低。布比卡因是一种长效的局麻药,在产科镇痛中如果过量还会产生心脏毒性和神经后遗症。1979Albright[3] 报告了产妇意外地接受布比卡因血管内注射,引起了心血管衰竭而致命,故美国FDA 禁止产妇硬膜外使用 0.75% 布比卡因。由于布比卡因的急性致命性的心血管毒性,因此迫切需要研制适合产科病人应用的新型长效局麻药。
1.新型长效局麻药在分娩镇痛中的应用
1.1罗哌卡因
罗哌卡因(Ropivacaine )的研发有效弥补了布比卡因的缺陷,其具有较少的心血管毒性、毒性反应较易治疗逆转、感觉与运动阻滞分离更趋明显、以及对子宫胎盘血流无明显影响等优点,因此近年来认为罗哌卡因特别适用于硬膜外腔分娩镇痛,尤其是允许临产妇离床活动。最近有一些研究争论罗哌卡因和布比卡因相对效能问题,它们采用最低镇痛浓度(MLAC)概念,比较两药的效能发现罗哌卡因较布比卡因效能低40%[4]。结果支持这一假说,即罗哌卡因较布比卡因的优点,如运动神经阻滞程度低、心血管毒性小,一定与其麻醉效能较低有关。近期有三项大的随机双盲试验比较罗哌卡因和布比卡因用于PCEA分娩镇痛[5-7],其中两项多中心研究比较0.125%布比卡因和0.2%罗哌卡因[5,6],另一项则是比较0.08%布比卡因和0.08%罗哌卡因[8],研究中PCA设置为bolus 5ml, 背景输注为5ml/h,结果是两组局麻药对分娩和新生儿的结果无明显差异,布比卡因对运动的阻滞率增加,特别是随着药物输注时间的延长,运动阻滞更明显,显示罗派卡因较布比卡因更适合于产科分娩镇痛[5-7]
1.2 左旋布比卡因
左旋布比卡因是最新用于分娩镇痛的局麻药[8],其MLAC布比卡因的0.98,毒性是布比卡因的30%,作用于神经组织的时间比布比卡因长10%~15%Convery[9]80例要求进行分娩镇痛的孕妇连续输注0.125%左旋布比卡因和0.125%布比卡因,结果显示左旋布比卡因和布比卡因镇痛效果相同。Mcleod[8]认为临床使用左旋布比卡因时,完全可以模仿布比卡因的方法,即左旋布比卡因的浓度可以与布比卡因的浓度相同。Purdie[10]比较罗哌卡因和左旋布比卡因PCEA分娩镇痛的强度和临床特征,选择60例产妇随机双肓分为两组,通过PCA泵分别接受0.1% 罗哌卡因或0.1% 左旋布比卡因+ 0.0002%芬太尼分娩镇痛,负荷剂量15 mlPCA剂量5ml,锁定时间5min,结果两组镇痛起效时间、镇痛效果、运动和感觉阻滞、局麻药用量、分娩方式、新生儿情况和产妇满意度均无差异,提示 0.1% 罗哌卡因和0.1%左旋布比卡因+ 0.0002%芬太尼PCEA方式行分娩镇痛临床效果无差异,药理上表现为等效。Soetens[11]在前瞻性随机双盲研究中,研究了肾上腺素是否可以增强左旋布比卡因和舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果,结果显示左旋布比卡因和舒芬太尼混合液中加入肾上腺素可强化其硬膜外分娩镇痛强度,但运动阻滞增加。
2.分娩镇痛中的药物浓度
大多数研究者采用局麻药的低浓度稀释液来实施分娩镇痛,研究证明0.25%布比卡因硬膜外镇痛与目前流行的低浓度局麻药硬膜外镇相比,运动神经阻滞程度重,产程明显延长,非自然分娩发生率增加[1]。目前可行走式分娩镇痛,临床罗哌卡因的浓度一般为0.07% ~ 0.125%罗哌卡因,其中以0.1%罗哌卡因+1μg /ml芬太尼最为常用,能产生良好的镇痛效果,其对运动神经的影响比布比卡因更小,对母婴安全可靠。Boselli[12]130例患者随机分为两组,0.15%罗哌卡因+0.5μg /ml 芬太尼, PCA剂量5ml, 背景输10ml/h0.1%罗哌卡因+0.5μg /ml芬太尼, PCA5ml, 背景输10ml/h,结果显示分娩镇痛效果无差异,两组中运动阻滞发生率均很低,母亲的满意度高,两组所用局麻药容量也相似,提示在分娩镇痛中,较低浓度的局麻药能提供满意的镇痛。
3. 分娩镇痛中的背景输注
产妇自控硬膜外镇痛(PCEA)加入背景输注可能使局麻药使用量增加,运动阻滞发生率增加,对产程生影响。多项研究显示[12-14]低容量连续输注与单纯PCEA相比不能改善分娩结果,但是与自然分娩相比,对诱导分娩的产妇而言,加入背景输注似乎是有益的,因为该类产妇有可能产程延长,产妇希望入睡,在这种情况下,缺乏背景输注,当产妇苏醒时可能会出现严重的疼痛。最近,Angelo等[15]0.125% 罗哌卡因+2μg /ml芬太尼PCEA分娩镇痛推荐了三种模式:①无背景输, 4ml/ bolus, 锁定时间15min;②将bolus 增加到5ml,锁定时间减少至10min,背景输注为10 ml/h;③在第二种方法中将背景输注改为5 ml/h。
4.局麻药与阿片类药联合用于分娩镇痛
随着芬太尼等阿片类药广泛应用于椎管内镇痛,硬膜外分娩镇痛所用局麻药浓度越来越低。阿片类药使产科镇痛的管理发生了戏剧性地改变。在当今时代,利用局部麻醉药的稀释液复合阿片类药产生优越的镇痛是切实可行的,同时还可以避免运动阻滞。有文献报道局麻药中加入芬太尼,可使局麻药用量减少28%,明显减弱了运动神经的阻滞程度。在硬膜外分娩镇痛中0.065%0.1%布比卡因+芬太尼2μg /ml的配方很受欢迎。芬太尼的硬膜外镇痛强度是芬太尼的4.5倍。Robinson[16]在分娩镇痛中研究了芬太尼对硬膜外左旋布比卡因的MLAC的影响,2~3µg/ml芬太尼明显降低左旋布比卡因的50%,临产妇有效镇痛浓度左旋布比卡因的MLAC0.091%,当辅以2~ 3µg/ml芬太尼后左旋布比卡因的MLAC分别为0.047%0.050%Palm [17]证明芬太尼(15 µg)对罗哌卡因的MLAC具有节俭效应。硬膜外加入0.75 µg/ml芬太尼后,罗哌卡因的MLAC降低31%。罗哌卡因的MLAC0.13%,当辅以苏芬太尼后其MLAC降至0.09%Debon [18]再次强调了芬太尼的优越性,将0.2%罗哌卡因与0.2%罗哌卡因辅以5µg10µg或者15 µg芬太尼进行比较,结果显示加入芬太尼组首剂的镇痛时间显著延长(从96min延长至130min),镇痛质量也显著加强。
4.长效局麻药分娩镇痛中的不良反应
4.1低血压 分娩镇痛采用硬膜外、蛛网膜下腔阻滞或硬膜外-蛛网膜下腔联合麻醉时,如收缩压降至<90mmHg,或比基础值降低20%~30%,称为低血压。其发生机制是下胸腰段脊神经阻滞后,腹肌松弛,妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流障碍,心排出量突然减少;此外,交感神经阻滞后外周血管扩张也是引起血压下降的原因之一。如低血压时间过长,可能导致胎盘血流灌注减少,胎儿低氧血症和酸血症,重者危及新生儿存活。因此,应密切监测血压、心率、呼吸及产妇其他变化,同时行胎儿心率监测,开放静脉输液,避免阻滞平面过广,及时变换产妇体位。当出现低血压时,将产妇置于左侧卧位,必要时静脉注射麻黄碱5~10mg。
4.2局麻药中毒  多发生在区域阻滞过程中,尤其是骶管阻滞者。其主要原因是局麻药误注入血管或因局麻药用量大,经局部血管吸收迅速引起。
4.3对子宫收缩和产程的影响  由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同,椎管内分娩镇痛对宫缩的影响各不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间恰当,镇痛过程中辅以一定量的催产素,均可以减轻宫缩抑制作用。
4.4对胎心的影响  分娩镇痛时,可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多,芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素,芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。但是,大多数研究者认为硬膜外分娩镇痛不会引起胎心减慢[19]一旦出现任何不能改善的胎盘血流下降、胎儿心率改变,应当机立断,终止自然分娩,以确保母婴安全。
总之,随着分娩镇痛技术日臻完善,药物不断改进,产科分娩镇痛的安全性和有效性将大大提高,分娩镇痛具有良好的发展前景。
 
 
 
 
 
参考文献
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