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椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-21
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摘要: 广州市第一人民医院(510180) 佘守章 椎管内麻醉包括硬膜外、蛛网膜下腔、骶管腔阻滞。椎管内麻醉可阻断剧烈的伤害性刺激传入,术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应,减少手术应激反应。椎管内阻滞除经济实用外,还可避免全麻药对机体的全身作用,减少全麻时的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。椎管内阻滞......


 


广州市第一人民医院(510180)  佘守章
    椎管内麻醉包括硬膜外、蛛网膜下腔、骶管腔阻滞。椎管内麻醉可阻断剧烈的伤害性刺激传入,术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应,减少手术应激反应。椎管内阻滞除经济实用外,还可避免全麻药对机体的全身作用,减少全麻时的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。椎管内阻滞术后可提供良好的镇痛,从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生,并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态,减少深部静脉血栓的形成。椎管内麻醉和镇痛是目前公认的简单易行、行之有效的方法,在临床麻醉中占有相当可观的地位(一般综合医院达60%~70%,大医院50% 左右);但椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对患者的生理功能有一定的影响,也会导致一些意外及并发症,有些难以避免,有些则因失误所致。在此将椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症作一讨论,以提高认识、总结经验、吸取教训、进一步完善操作、规范管理
一、椎管内麻醉适应证和禁忌证
1 适应证:①硬膜外阻滞、腰麻或腰硬联合麻醉常用于腹部、腰部、盆腔、肛门及会阴部位、下肢的手术;骶管腔容量大,容易发生毒性反应及阻滞不全,在成人多由低位硬膜外阻滞取代,骶管阻滞在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有一定的应用价值。②硬膜外阻滞也可用于颈部、上肢及胸壁的手术,但操作技术要求较高,麻醉管理也较复杂。胸腹部手术可采用硬膜外+气管插管全麻。
2 禁忌证:①不合作的小儿及精神病患者。②感染:如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。③有凝血障碍者。④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人;心血管疾病患者,心血管功能十分低下。⑥脊柱疾病,如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。
二、椎管内麻醉的意外及并发症
1 药物引起的并发症
(1)局麻药中毒  原因:一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因,年老、体弱等是易发因素。临床表现:局麻药中毒主要表现在中枢神经系统和心血管系统。局麻药中毒时,药物对中枢神经系统和心血管系统的作用主要是抑制,但在中毒反应之初可表现为兴奋,这是由于中枢神经系统下行抑制神经元较兴奋神经元更易被抑制,当剂量继续加大,则表现全面抑制。轻度:嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快,短时可自性恢复。重度:神志丧失,面部及四肢肌震颤,惊厥,BP升高、HR增快,呼吸困难,缺氧,继而心肌抑制BP下降、HR减慢,甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理: ①立即停止用药;②呼吸道维护和管理:吸氧,面罩加压给氧,气管插管人工呼吸;③控制惊厥、抽搐,防止发生意外:可静脉应用安定0.1~0.2 mg/kg、异丙酚1~2mg/kg、琥珀胆碱1~2mg/kg。治疗以对症处理为主,血压下降用升压药;心率减慢用阿托品;呼吸心跳停止采用心肺复苏。
表1      局麻药一次限量
局麻药              阻滞方法      限 量
普鲁卡因            局部阻滞     1000 mg
丁卡因              表面麻醉      40 mg
                    神经阻滞      80 mg
利多卡因            表面麻醉      100 mg
                    神经阻滞      400 mg
                    局部浸润      400 mg
布比卡因            神经阻滞      150 mg
左旋布比卡因        神经阻滞      150 mg
罗哌卡因            神经阻滞      250 mg

 

(2)局麻药过敏反应  原因:过敏体质的病人绝大部分对酯类局麻药过敏;对酰胺类局麻药过敏极为罕见;另外有些患者也可能是对某种局麻药所含的保护剂(如羟苯甲酯)过敏。临床表现:主要为在使用少量局麻药后,出现荨麻疹,咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿。治疗:一旦发现立即静注肾上腺素0.2~0.5mg,然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药。
(3)投错药   原因:局麻药中加入的防腐剂苯甲醇、或穿刺针、导管内的消毒剂未冲洗干净;误用其它药物,如10%氯化钾,福尔马林、酒精等;高浓度局麻药,如2%甲哌卡因等。临床表现:其症状依所注药的性质而定神经损害也可因将有害化学物、药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔,根据报道有将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等误注椎管内造成脊髓与神经根坏死。高浓度的局麻药注入神经组织也可引起损害,产生撕裂样疼痛,据报道在外周神经干注入药物可通过神经周围间隙向心性传播,使脊髓受到损害。治疗:主要措施为冲洗注药部位、镇痛以及其他对症处理。
2 椎管穿刺及置管并发症
(1)穿破硬脊膜  原因:意外穿破蛛网膜约占3.2‰ ,大多数因初学者操作不当所致;体位不正确,操作不认真亦可引起;用具不适合,如穿刺针斜面过长,硬膜外导管过硬;病人因素,如病人不配合;硬膜外粘连造成判断困难;脊柱难以弯曲:畸形或病变、腹内巨大肿块或腹水;老年韧带钙化穿刺困难,过度肥胖寻找棘突间隙困难。处理 如果病情允许,可改用腰麻或连续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者,可改为另一间隙重新穿刺,并向头端置管,但硬膜外用药应减量,并有发生腰麻的可能,应密切观察。 预防:一切按操作规程进行处理;一旦发生或估计穿刺困难患者改用其他麻醉方法,以改全麻最为安全。
(2)穿刺直接损伤脊髓神经根  原因:解剖标志不清,穿刺不慎或穿刺粗暴、操作者姿势不当,定位不准。临床表现:神经根损伤患者主诉触电样疼痛,相应部位抽搐等。处理:置管时出现相应的神经症状后不应强行穿刺、置管;穿刺触及脊髓时,病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失,可继续硬膜外麻醉;重者异感持续不退,应放弃阻滞麻醉,以免加重神经后遗症。治疗:立即静点氢化可的松100mg或地塞米松10mg,持续3天,可减轻后遗症的程度;神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍,一般给予对症处理,需经数日或数月恢复。预后:神经根痛常伴有脑脊液冲击征,即咳嗽、喷嚏后用力时疼痛或麻木加重。三天内最剧,两周内多数缓解或消失,麻木可遗留数月,预后良好。脊髓损伤有轻有重,导管插入脊髓注药可引起的严重损伤或横贯性伤害,致截瘫(软瘫)。脊髓损伤致完全性截瘫多为终身,尚无好的治疗方法,早期行脱水和激素疗法,部分病人可望治愈;不完全性截瘫治疗方法较多,如:神经生长因子、高压氧、理疗功能锻炼等,可能部分恢复;神经根损伤,可作阻滞治疗,用激素、B族维生素、神经生长因子等。预防方法:主要是选择质优导管,严格按椎管内麻醉操作规程,防止粗暴穿刺;穿刺时多作负压试验,不要求一次穿刺成功;置管动作要慢;穿刺过程如有异感,要调整方向,必要时改用其它麻醉方法。
(3)大量空气致神经功能障碍  Keenedy报告一例,硬膜外连续滴注局麻药,致下肢感觉异常,CT发现椎管内4椎体长度范围内有空气,经抽出15ml空气后症状消失。
(4)硬膜外血肿  原因:硬膜外腔具有丰富的椎内静脉丛,穿刺或放置导管易引起出血,出血发生率约为9.6%~25.9%。一般少量出血只要凝血机制正常,多能自行停止,少量血液可通过椎间孔流入椎旁逐渐吸收。硬膜外血肿罕见,多因伴有出血倾向者,如术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功能障碍或血小板减少症、老年人动脉硬化与高血压、多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血等,则容易引起硬膜外腔出血,形成血肿压迫。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位。临床表现;局麻药作用消退而硬膜外阻滞以下部位感觉和运动仍不能恢复。相应区域的背痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪;骶部疼痛常为早期表现;临床症状常出现在麻醉后数小时或数天。值得提出的问题是可形成所谓自发性(特发性)硬膜外血肿,表现为腰背疼痛,随即出现下肢感觉运动功能障碍,大小便失禁等。特发性硬膜外出血国内外已报道百余例,大多数在50岁以上,与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗有明显关系,如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后,常易误为麻醉所致。预防:硬膜外腔出血量大者,可用生理盐水10ml加麻黄素15~30mg行硬膜外腔冲洗;对凝血机制差者,可改用其它麻醉方法;对服用抗凝剂者,最好不要选择硬麻;对难以控制的高血压患者,不宜选择硬膜外阻滞;术后加强随访、早期发现、早期处理。治疗:CT检查诊断硬膜外血肿最为确切,但应当重视临床诊断,若在局麻药作用消失后,感觉与运动功能未恢复,或恢复后又消失,或伴有大小便失禁与腰背痛表现,应尽早手术探查。硬膜外血肿防治方面主要是加强麻醉后随访、有早期症状者要及时作进一步检查;作磁共振检查最好;6~8小时内行椎管减压,清除血肿。早诊断,早治疗是关键,术后8~12小时内减压者多能恢复,时间长会造成永久性截瘫。
(5)导管折断  原因:导管折断一般原因是置管出穿刺针前端后有阻力,退管时折断;导管质量太差或反复使用;穿刺困难者有导管卡在骨关节间隙,退管困难;置管过长,超过3cm在硬膜外腔盘结。防治:规范操作,术前应仔细检查导管质量,对于拔管困难者,此时应把病人改为侧卧位,嘱病人放松肌肉,再谨慎拔管,也可于1~2天后再拔出。断针、断管重在预防。如断端在皮下可触摸到,切小口,可用血管钳分离取出;经MRI证实导管断在椎管内而病人又无症状则放弃取出,但应随访是否有神经症状,如有严重神经症状则应手术取除。
 
(6)感染  原因:麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散,均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。感染发生后有一般炎症表现,局部发热疼痛、体温升高、白细胞升高、脑脊液检查有阳性发现,硬膜外脓肿可形成脊髓或神经根压迫症状,但病程缓慢,应进行广谱抗生素治疗,手术排除脓液。麻醉后蛛网膜炎、脑膜炎及脊髓炎较为罕见,一旦发生后果极为严重,常造成永久性的神经功能障碍,甚至死亡。临床上椎管内麻醉后出现的感染常见有三种情况:① 硬膜外脓肿  临床表现:1~3天或更长时间潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部为背痛,与脓肿发生部位一致。疼痛剧烈,咳嗽,弯腰,屈腿时加剧,有扣击痛。约4~7天出现神经根受刺激的放射性疼痛,继而肌无力,严重者可由于脓肿直接压迫脊髓脓肿压迫血管造成脊髓缺血波及静脉,引起静脉炎症,导致血栓形成,造成血流障碍等原因而引起截瘫的机理。诊断:全身性炎症反应:如发热等;局部神经系统症状: 4~9天潜伏期后突然或逐渐出现背痛和相应部位的神经根痛;局部皮肤发红、发热、水肿;脊柱强直现象;脊髓压迫后即出现运动麻痹、感觉障碍和括约肌失常;几天后可发展为尿潴留或截瘫;脑脊液可混浊,细胞计数可正常,但蛋白含量可增加,细菌培养常为阴性;核磁共振可明确诊断。椎管内造影可帮助诊断,硬膜外穿刺抽出脓液可确诊。治疗:及早切开椎板引流;根据药敏试验给有效和大剂量抗生素,但不能依赖抗生素治疗。治疗效果差,重点放在预防,严格按无菌原则操作(注意一次性用品失效期);麻醉前可使用抗生素;对有感染灶者,最好选择全麻。② 蛛网膜下腔感染及化脓性脑脊膜炎  椎管阻滞后4小时左右出现脑膜炎症状,寒战、头痛、发热及颈强直。脑脊液浑浊,白细胞增多,涂片常发现细菌。应用链霉素可能较快缓解。③ 无菌性脑膜炎或粘连性蛛网膜炎   异物进入蛛网膜下腔、蛛网膜下腔出血都可导致无菌性脑膜炎。CSA操作过程中和长期留置腰麻导管也可能造成蛛网膜下腔感染或无菌性脑膜炎。Horlocker报道一例无菌性脑膜炎病例,主要表现为头颈背部疼痛,无感觉运动障碍 ,脑脊液培养阴性,9天后症状消失。粘连性蛛网膜炎是一种神经被膜的炎性反应,多半是化学性或无菌性炎症,使蛛网膜和软膜明显增厚,紧缩神经根和脊髓,使神经组织退化变性,多于蛛网膜下腔麻醉,骶尾神经易受累,也可见于硬膜外麻醉。
(7)其他  穿刺针或导管误入血管,发现不及时可造成局麻药毒性反应;空气栓塞,文献有报道,空气量少于2ml可避免;穿破胸膜;骶管穿刺小儿易穿过骶骨至骶骨前,造成内脏损伤。
3 椎管内麻醉期间的术中并发症
(1)广泛硬膜外阻滞或全脊麻  各种原因造成的腹内压升高,腔静脉回流受影响,椎管内静脉怒张,椎管内腔隙变小等可导致硬膜下间隙阻滞常规投药引起广泛的脊神经阻滞。刺破紧贴在一起的蛛网膜的硬脊膜,脊椎外伤后仍选择硬膜外或骶管麻醉导致穿刺针/硬膜外导管或药液误入蛛网膜下腔大量局麻药进入蛛网膜下腔,引起全部脊神经甚至颅神经都被阻滞引起全脊麻;控制不当的腰麻也当属全脊麻。速发型在给药后数分钟或数十分钟内发生;迟发型半小时或数小时后,重复大量给药后发生。临床表现主要表现为呼吸抑制、呼吸麻痹,心动过缓和血压下降,严重者可发生呼吸心跳骤停。无任何反应的呼吸停止、肋间神经和膈神经阻滞;循环严重抑制、BP剧降、HR减慢,甚至心搏停止;神志可能消失,其原因①局麻药扩散到颅内蛛网膜下腔,抑制大脑皮质功能。②颅内神经阻滞后,外界刺激不能向中枢传导。处理上主要为维护呼吸和循环功能。立即建立人工呼吸,防止缺O2对全身的影响;立即建立静脉通道、快速补液;使用好血管活性药物,维持好循环;有人建议用生理盐水冲“洗”,但此时病情危急,常难实现。预防:按操作规程准确仔细地进行硬膜外和骶管穿刺,不能省略“试验剂量”;腰麻要根据具体情况决定用药种类、比重、浓度、容量。置管要慢,导管预热,避免硬质导管;认真鉴别穿刺针或导管内出现的多量回流液体的性质,①是否血性的;②量的多少;③必要时作化验检查;④用小剂量的试验量,观察是否有腰麻体征;严格实行试验性注药;建立静脉通道后再给全量;有脊椎外伤者,硬膜外和骶管麻慎用,最好选择全麻。
(2)低血压  如平面过高(超过胸4),交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。预防:穿刺前开放静脉,快速输液200~300ml,局部浸润时局麻药中加入少量麻黄素;处理包括麻黄素15~30mg必要时可用血管活性药;合并心率减慢阿托品0.3mg~0.5mg 静脉注射。
(3)呼吸抑制  麻醉平面超过T4甚至更高,导致肋间肌麻痹,胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹,腹式呼吸限制。处理:面罩供氧,辅助呼吸,全脊麻应立即气管插管人工呼吸,同时循环支持。
 
(4)恶心、呕吐  平面升高,血压下降,肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制,循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧一过性脑缺氧,麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激,或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进均可造成恶心、呕吐。如出现此症状应立即吸氧、纠正低血压,内脏牵拉反应应予氟芬合剂1/2单位静注;或胃复安10mg/Ondanstron 4mg 静注。
4 脊髓前动脉综合征
    脊髓前动脉血流障碍,引起脊髓前侧角缺血性坏死及空洞形成。脊椎前动脉实际上属于终未动脉,只有在T1和T11才有吻合支,若其血循障碍,脊髓 前2/3组织必有缺血改变,最易受累的是下颈和胸腰段脊髓。脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害,造成感觉与运动功能障碍者时有发生,其原因包括长时间或严重低血压,手术损伤脊髓的供应血管,以及血管病变等,实际上因麻醉低血压造成损害的极为罕见。主动脉血栓形成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处,而引起脊髓缺血性病变,麻醉医师应提高警惕。诱发因素:血管原有疾病致管腔狭窄,如主动脉压迫,血栓形成,主动脉缩窄,动脉硬化,动脉痉挛,肿瘤或椎向盘压迫等。动物实验证明,硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30%~50%。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时,麻醉药中不宜加肾上腺素。临床表现以运动功能障碍为主,要注意与硬膜外脓肿和硬外血肿相鉴别(见表2)。脊髓前动脉综合征治疗困难,要以预防为主。如合并上述病变者选择硬膜外麻醉要慎重;麻醉管理过程中要有效预防和纠正低血压;老年人和有上述病变者,局麻药中加入肾上腺素,不应超过1∶20万,最好不用。
表2   硬膜外脓肿、出血和脊髓前动脉综合征的鉴别诊断

                     硬膜外脓肿              硬膜外血肿           脊髓前动脉综合征
  患者年龄            任何年龄             50%在70岁以上              老年患者
   过去史               感染                   抗凝                 动脉硬化/低血压
发作                1~3日                  突发                     突发
全身症状        发热、不适和背痛      短暂背部锐痛和腿痛               无
  感觉异常            无或麻痹            不一定,出现晚             微小,不完全
  运动异常       迟缓性麻痹,后强直         迟缓性麻痹                迟缓性麻痹
  节段反射        逐渐加重,后缓和             废退                     废退
MRI/CT/脊髓造影    硬膜外压迫症状          硬膜外压迫症状               正常
   脑脊液           细胞记数增加               正常                     正常
  血液检查            血沉加快              凝血指标异常                正常

 

5 椎管内麻醉期间相关的意外和并发症
(1)肺动脉栓塞
    周围静脉或右心腔内血栓脱落引起肺动脉栓塞,血栓来源下肢深静脉,占95%;盆腔静脉或上肢静脉占0.5%~3%。如范围超过肺动脉血流量50%以上称肺动脉大块栓塞,是病人猝死的原因之一。临床见于中年以上、胸腹部大手术、长骨骨折、产妇或其他原因如癌栓等。肺动脉栓塞可因为右室出口机械性阻塞反射及体液机理肺血管强烈痉挛肺、体循环反射引起休克肺、冠状动脉反射引起心肌缺血、肺肾动脉反射引起急性肾功能衰竭,死亡率较高。肺动脉栓塞确诊,猝死者依靠尸解。部分病人依靠临床表现、胸片、ECG、化验、肺动脉造影及同位素扫描。临床表现:围术期突然发生极度气急、胸痛、大汗淋漓、紫绀、休克、意识丧失,血压急剧下降至零,心律失常,CVP升高;PETCO2降低,PV环右偏、FV环缩小畸形,首先怀疑此症。x-ray诊断:肺纹理减少,肺野透明度增高,肺门隆起,肺动脉增宽,右室大。ECG猝死者,表现急性心肌缺血,瞬即HR降低及停搏,非猝死者可见急性右室扩大,心肌缺氧,急性肺心病表现。非猝死者,血清乳酸脱氢酶(LDH)和血清胆红质升高。肺动脉栓塞预后包括:①出现泵衰竭,缺氧,预后差;②血栓破裂,被血流冲入肺动脉细小分支部分血栓粘于肺动脉主干内壁,日后发展为慢性肺源性肺心病;③血栓可能自行溶解:如果栓塞后立即开始溶解,栓塞后10~14天达最达限度,但完全溶解需1年左右。
(2)止血带休克
    下肢手术为减少出血,往往上止血带,上止血带前先行驱血带驱血。一下肢血容量约占全身总血容量的20%~25%,手术基本结束,将止血带松开,此时易发生止血带休克。放止血带时大量血液冲于被驱空的下肢,造成急性血容量不足而发生休克,处理不好可危及病人生命安全。管理上主要是在放止血带之前据病情快速补足一定量的液体,缓慢分次放松止血带;严密观察BP和ECG变化。大量含有酸性代谢物质的血液回心脏,假如心功能不全,可能适应不了这些物质的刺激而发生心衰。此种休克较上述休克来得晚,应在开放止血带之前补充一定量的碱性药物。
三、椎管内麻醉术后的意外及并发症
1 头痛
    分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致,后者系化学药物刺激或感染所致。处理:低颅压性头痛,绝对卧床,静脉补液,早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理,合并白细胞增高、体温增高,颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。PDPH发生率的高低可能与病人的年龄、穿刺针口径的大小以及穿刺技术有关。在60岁以上的老年人中PDPH发生率的报道各家不一,有 报道小于1%,也有报道在3%~9%之间。年轻病人中应用24G大口径导管连续蛛网膜下腔阻滞,其PDPH的发生率有报道为16%,而Horlocker对127例产妇腰麻 时应用28G微导管,PDPH的发生率竟高达33%。Spinocath导管用于年轻人的麻醉尚未见报道。Mihic发现穿刺针的斜面与硬脊膜的长轴平行时PDPH的发生率较垂直者为低。原因:脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。处理:采用细针穿刺,硬膜外注入5%葡萄糖液10~25ml,输液以增加脑脊液的生成,对症治疗(包括平卧、针灸疗法及镇痛药)。
2 尿潴留
由于支配膀胱的神经功能恢复延迟或术后疼痛所致,手术刺激,不习惯卧位排尿。处理:给予针炙、热敷,钠络酮0.1mg间断静注,引导排尿、必要时导尿;去除手术刺激,改变排尿体位;较长时间手术应术前放留置导尿管,以避免发生膀胱无力。
3 腰、背痛  可能与穿刺时组织损伤有关,应尽量避免反复穿刺。
4 颅神经麻痹 
    腰麻后可能造成颅神经受累,引起听力下降或视觉障碍,一般是短暂现象,但个别可能长达6个月之久。Lanberg 发现腰麻导管留置24 h后可引起炎性肿胀,且出现无法预防的腰麻后听力下降。治疗方法与腰麻后头痛相同。
5 马尾综合征
    主要表现为会阴部感觉消失,下肢感觉运动减退,膀胱功能失调等。Rigler等报道5例病人应用28G微导管和5%利多卡因后出现马尾综合征。动物试验表明,所有的局麻药都存在潜在的神经毒,对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间。椎管模型试验发现,当尾向置管和注药速度缓慢时,重比重局麻药容易聚集在马尾周围,很少与脑脊液混合。Ross等发现CSA时应用微导管,其蛛网膜下腔局部的局麻药浓度明显高于应用20G导管时的浓度,从而推测尾向置管、注药缓慢、应用高浓度局麻药时容易造成神经根损害而导致马尾综合征。因此,认为减少尾向置管、避免应用高浓度局麻药、适当加快注药速度,以及采用往返注药法使局麻药物与脑脊液充分混匀可减少马尾综合征的发生率。
6 偶合肿瘤、血管瘤或其他疾病
    与椎管内麻醉无关的偶合疾病某些疾病原已形成了神经功能障碍的基础,但未表现出临床症状与体征,在硬膜外麻醉或镇痛后巧合性出现了神经功能障碍,触发原因是硬膜外腔注药后引起硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增高,诱发原有疾病所致的功能障碍,包括椎管内肿瘤或转移性癌、脊柱结核、椎管狭窄、椎间盘突出、血管疾病、脊髓空洞症、爱滋病等。Hirsch报告一例剖宫产术,术后发生神经功能障碍,经检查证实,在相当于枕骨大孔水平的左侧椎动脉上有一个大的硬膜动静脉血管畸形,经手术治疗,功能有所恢复。 此类病人特点:术前有腰背痛或下肢乏力等症状,麻醉后出现脊髓或神经压迫症状,疼痛药难以缓解;其他脏器可发现癌肿;脑脊液压力低。椎管狭窄,椎间盘突出病人,术前多有症状, CT、MRI可确诊。
四.椎管内麻醉术后镇痛的引起意外及并发症
    椎管镇痛与静脉镇痛相比,药物用量小,止痛效果确切,作用时间持久且对全身影响相对较少。但阿片类药物在发挥镇痛作用的同时能产生呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒等副作用;而局部麻醉药物阻滞镇痛会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍等副作用。选择新技术--患者自控镇痛( Patient Controlled Analgesia,PCA ) 对预防椎管内镇痛的意外及并发症发生很有好处。
    PCA特点在于不同患者能根据自身镇痛需求,在一定范围内自行给药,最大限度地解决了个体的需求差异,从而能避免药物过量引起的相关并发症和意外。广州市第一人民医院应用电脑程控PCA泵(Graseby9500)镇痛1.1万余例, 硬膜外PCA占 96.0%。蛛网膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一种替代方式对顽固性疼痛的镇痛效果好,可提高镇痛和生活质量。Liu报道1030例术后PCEA(0.05%布比卡因+4μg/ml芬太尼)患者的副反应发生情况:瘙痒16.7%、恶心呕吐14.8%、过度镇静13.2%、呼吸抑制0.3%、低血压6.8%、运动阻滞2%、感染1%。Wigfull报道1057例术后PCEA(0.1%布比卡因+5μg/ml芬太尼)患者共3858天的副反应和意外事件发生情况:瘙痒1.8%、恶心呕吐3.8%、过度镇静0.09%、严重呼吸抑制0.19%、低血压4.3%、运动阻滞0.1%、感觉障碍1.4%;硬膜外导管脱出5.1%、导管PCA泵连接脱落2.3%,穿刺点渗血2.2%、导管堵塞0.9%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.2%、穿刺点皮下血肿0.2%、PCA泵故障0.1%。有报告硬膜外导管留置时间过长,可能压迫脊髓,血管或神经根等,导致神经功能障碍。广州市第一人民医院麻醉科PCEA总并发症和意外事件发生率情况:恶心呕吐为2.5%~10%、胸闷感0.05%、呼吸抑制 0.025%、嗜睡3.0%、瘙痒0.5%、低血压0.1%、头昏0.08%、寒战0.06%、未留置尿管病人尿潴留发生率约20%、硬膜外导管脱落0.5%、导管阻塞1.5%、PCA泵故障0.2%。合理的平衡镇痛,联合用药能提高PCA效果。不同阿片类药物(如吗啡、芬太尼、舒芬太尼)、局部麻醉药(如罗哌卡因、左旋布比卡因),以及联用a受体阻滞药、氯胺酮、NSAIDs等药物有助于提高镇痛效果,减少副反应。
    PCA的注意事项:①PCA药物配制,以联合用药形式为好,但不同方式的PCA,其选择药物的原则并非相同(PCIA以镇痛药为主,PCEA以局麻药为主),选择时要注意配伍禁忌,与药物的相互作用。②PCA有关指标的设置,如:药物浓度、负荷剂量、持续剂量、PCA剂量、锁定时间、单位时间最大限量、注药速率等都要根据药代动力学原理,掌握最低有效药物浓度(MEAC),妥善合理的设置;如果PCA参数设置人为的失误等可致用药过量;如果PCA泵故障、按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂,尤其是一次性塑料泵控制失灵等,可严重影响PCA的效果和安全性。③PCEA的镇痛效果优于单次硬膜外注药和PCIA,其药物用量较少,并发症较低;以局麻药为主实行PCEA,背景剂量可选择4~6ml/h(如0.2%罗哌卡因)可大大降低阿片类药物剂量。④PCA方法体现了患者参与的意识,解决了患者不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求,基本解决了用药个体化的问题;单次注药或连续恒量输往,没有患者参与(bolus),虽然有些也能达到镇痛效果,但容易出现医源性药物过量或不足情况,随着连续输注时间的延长药量不断增加,有些体弱的患者易出现呼吸抑制等意外。⑤PCA报警的识别和解除是PCA正常工作之一,必须熟练掌握;镇痛管理是PCA安全有效的保障,以采用急性疼痛服务(APS)形式为好,APS成员必须加强培训,提高素质增强处理PCA及其相关医学问题的能力。⑥充分认识镇痛的利弊,PCA对稳定心血管功能,改善肺通气,促进胃肠功能、免疫功能的恢复以及减少住院天数等方面有很大的优越性,但不可忽视阿片类药物应用本身的风险,需加强巡视,及时发现有关问题,给予正确处理;镇痛的副作用中呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留是人们最关注的问题。⑦凡合并严重血容量不足或低氧血症的患者应慎用,应在积极治疗,病情得到明显改善后再启动PCA泵,同时加强管理;即使将PCA用于适宜的患者,也要经常检查和监测治疗泵的工作状态;⑧调动病房护士参加APS的管理,加强PCA后的护理,如电脑泵的一般报警处理,导管接头脱落处理,保护敷料的更换,背部皮肤的潮红,生命体征的观察和记录等,鼓励患者早期活动,注意拍背,腰尾部按摩,防止褥疮发生。
五.椎管内麻醉意外风险大小的因素
1 病人本身因素  ①身体状况:ASAⅣ~Ⅴ级病人比Ⅰ~Ⅱ级大得多,特别要注意过度肥胖病人麻醉比正常人麻醉危险性大得多,据德国一项统计表明:其围术期死亡率增加20%。②年龄:老年人器官功能衰退,麻醉风险也大,70岁以上病人麻醉意外发生率于常人10倍;而小儿特别是新生儿机体发育不全,有报道1岁以下麻醉所致心跳骤停比年长儿大10倍,4岁以下比12岁以上大3倍。③病人合并内科疾病有关,合并高血压、冠心病、慢支肺气肿、肝肾功能衰竭的病人,椎管内麻醉意外风险明显增加,特别值得一提的是,心肌梗塞是围术期死亡的主要原因,有心肌梗塞史者行非心脏手术椎管内麻醉时再发生心梗率为5%,心梗6个月内再发生心梗率为10%~15%,3个月内则为15%~30%。④手术种类:毫无疑问上腹部和后腹膜手术椎管内麻醉风险较四肢手术大得多。
2手术者因素  ①术前准备不足,手术时机选择不当,显然术前进行有效的内科疾病治疗,让病人在最佳状态下接受手术可明显减少麻醉并发症;对于危重、重大手术病人经由麻醉科医师共同参加术前讨论,并作好充分的术前准备有助于提高麻醉安全性。②手术操作与误伤:如用力牵拉胃肠及胆囊引起迷走神经反射,长时间压迫重要内脏,出血过多,牵拉胃肠导致返流和误吸。
3 麻醉者因素 ①术前准备不充分:术前不了解病情,思想不重视,急救药品及器械准备不足;②麻醉人员安排不妥:低年资麻醉医生行复杂疑难麻醉风险肯定增大;③麻醉方法选择不当:如严重休克病人行硬膜外麻醉,有出血倾向病人行硬膜外穿刺等;④药物使用不当:如局麻药选择不当、危重手术病人蛛网膜下腔快速推注过量的局麻药等;⑤麻醉操作失误或操作不规范:如硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔,硬膜外麻醉不给试验剂量,L1-2间隙以上行腰麻,局麻药误入血管,操作损伤(神经根、血管等);⑥麻醉管理不当:如麻醉平面过高、呼吸道不通畅或病人低氧时未及时发现,未能及时处理低血压和心率减慢,联合麻醉期间气管导管或接头脱落而未能发现,麻醉机回路紧闭做成气道压力过大,麻醉过深未能掌握麻醉机或呼吸机性能;⑦责任心不强:用药或输血未前未进行三查七对,误将氯化钾注射液当生理盐水,麻醉期间不认真观察病人或离开病人。
4其他因素 如麻醉机突然失灵或故障,中心供氧突然中断,一些难以避免的因素(药物高敏反应、心血管意外、恶性高热),环境因素:室温过低导致病人低温,周围环境差导致麻醉者精神不集中,缺少必要的监测设备。
六.椎管内麻醉意外风险的防范措施
    据统计因椎管内麻醉意外及并发症导致的麻醉事故中,至少有80%是可以预防的,因此只要我们加强管理,做足预防措施,可很大程度地降低麻醉风险。
1 提高麻醉安全意识:任何麻醉都有麻醉风险,“手术有大小,麻醉无大小”。我们不能因为只作椎管内阻滞而不准备麻醉机等抢救物品和抢救药物。
2 严格执行各级医师负责制:严格执行各级医师负责制,根据不同手术选派合格的麻醉医生,特大或危重病人可由2~3名麻醉医生共同完成手术麻醉。
3 加强自身保护意识:随着社会的发展人均寿命的延长,越来越多的老年人进行手术,麻醉的危险性不断增大,一些麻醉意外是无法避免的,而新的医疗事故处理办法又要求医生提供证据,因此术前麻醉医师应找家属谈话,讲清楚麻醉期间可能遇到的麻醉风险,尤其是一些特殊病人可能遇到的意外及并发症情况,术中及时做好麻醉记录。麻醉病人要签署麻醉同意书;危重病人或高龄手术病人椎管内麻醉也应先制定麻醉计划,术中加强监测。
4 认真做好术前准备: ①术前应常规了解病人病史及身体状况,充分评估麻醉的困难性和术中可能遇到的危险,必要时行术前讨论或向科主任请示汇报;只要病人情况许可,手术病人合并内科疾病的都应该尽力治疗,使病人在身体状况最佳的情况下手术,但也应防止过分强调麻醉风险而延误病人的手术时机。②严格掌握麻醉适应证,选择合适的麻醉方案。③手术当天再次检查病人,装备必要的仪器和设备,按照美国麻醉协会(ASA)规定的最低标准,椎管内麻醉须有心电图、血压计、脉搏氧饱和度和呼吸频率监测仪。任何麻醉都要准备和检查气管插管、吸氧装置、抢救药品、麻醉机等一切抢救用物,做到随时可以立即使用。
5 严格执行各项麻醉规章制度: 严格执行各项麻醉规章制度和操作常规,椎管内麻醉操作要小心细致,根据不同病人选择不同的麻醉药,尽量选择毒性或副作用较小的麻醉药。
6 加强工作责任心: 要有良好的工作责任心,麻醉过程必须坚守岗位,认真观察病人,及时发现问题立即处理或遇到疑难问题向上级医生汇报;麻醉医生因事外出必须指派能胜任者接替,并做好交接班工作。
7 创造良好的工作环境: 营造良好的工作环境,使医生始终保持精力旺盛和头脑清晰;提高麻醉医师的技术水平和业务素质,团结协作,合理编配人员也是降低麻醉风险的重要因素。
    总之,我们学习椎管内麻醉和镇痛意外及并发症的根本在于有效地预防其发生,正如古话所说 :“君子思患而预之”。我们要加强责任心,严格操作规程,提高基础理论水平和熟练专业操作技术;增强诊断和鉴别诊断的水平,不断提高应急处理能力。麻醉前要备足急救药品和抢救设备,一旦发生意外,要争分夺秒进行抢救,需要发挥团体精神,同心协力。面对患者,我们不能有丝毫马虎。患者的生命和我们麻醉医生的工作应当说都是“如临深渊,如履薄冰”。我们希望发挥椎管内麻醉重要作用的同时力争将麻醉意外和并发症降到最低。
附:椎管内阻滞麻醉镇痛意外及并发症病案
病案1. 患者男,72岁,55kg,ASA II级,气修补术。常规L1~2穿刺置管,试验量1%利多卡因+0.15%地卡因5ml,5min针戳法测试平面,阻滞平面T10~L2,再次注入同样局麻药6ml,5min病人血压下降到80/40mmHg,HR 50bpm,1min后血压测不到,继而出现心跳骤停。紧急心肺脑复苏,经7天7夜抢救,病人清醒,15天后康复出院。思考:病人心跳骤停原因?如何防治?
病案2. 患者女,61 岁,72kg,ASA II级,肛漏修补术。俯卧位骶管阻滞。7号针骶管穿刺成功后,先注入1%利多卡因+0.15% 地卡因5ml,5min无明显异常后再注入20ml(注速30~40秒)。3min后病人由俯卧转平卧时,突然抽搐,眼球向上翻,口吐白沫,颜面紫绀,血压测不到。经抢救后病情平稳按期手术。思考:病人突然抽搐原因?如何防治?
病案3. 患者女 ,40 岁, 75kg,ASA II级,某大医院美容门诊于行大腿抽脂术. L2-3 硬膜外麻醉,注入首量0.75%布比卡因10ml,5min后患者即表情淡漠,血压下降,全身抽搐, 呼吸心跳骤停.立即气管内插管人工呼吸, 同时胸外心脏按压, 静注肾上腺素多次后心跳呼吸恢复.采用抗炎, 脱水,头部降温等脑保护措施, 病人情况稳定后, 于事发后约7hr转入ICU进一步复苏.治疗31天. 病者仍处于深昏迷, 去皮层状态, 有自主呼吸, 无自主活动及定位反射。投诉。思考:心跳呼吸骤停因果关系? 复苏延迟原因? 处理措施?
病案4. 患者男,37岁,60kg, ASA I级,右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉,常规L3~4穿刺,蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因10mg,然后常规头端置硬膜外管3cm。平卧后5min阻滞平面上为T10 ,平衡液静滴5~6ml/kg/min,等候手术医生约45min。此期间生命征稳定。当手术医生摆体位(右侧垫高30度)并消毒,在铺巾时,病人突然诉胸闷,大汗淋漓,血压降到50/30mmHg,HR 40bpm,给予多巴胺5mg,异丙肾上腺素0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管,人工通气,胸外心脏按压,静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳,再次增加肾上腺素剂量,5min后心跳恢复,血压110/70mmHg,6h后呼吸恢复,但意识不清。经多家医院会诊、ICU治疗3月后因肺部感染,MSOF死亡。思考:椎管内麻醉后病人心跳停止原因?如何防治?
病案5. 患者女,25岁,58kg,ASA I级,足月妊娠,胎膜早破,拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规L1~2穿刺置管,注入2%利多卡因5ml试验剂量,5min后平面为T6~L2,再注入2%利多卡因8ml(含肾上腺素1:20万),10min后产妇突然抽搐,呼之不应,抽搐由面部开始,10~20s后四肢抽搐,继而全身抽搐,口唇紫绀,口鼻涌出大量粉红色泡末样分泌物,紧急镇痛解痉,气管插管正压通气,30min后出现肉眼血尿,腹部测麻醉平面时针扎处出现淤血点。此时抽静脉血5ml离心后上清液镜检发现有脂肪球及羊水有形成分。4h后剖产一女婴(因严重缺氧,抢救12h后死亡),产妇4h后清醒,术后7天出院。思考:抽搐的原因?如何防治?
病案6. 患者女,60岁,56kg,ASA II级,胃癌根治术,常规T8~9硬膜外穿刺置管后,局麻药选用1%利多卡因+0.15%丁卡因,术中共用27ml。手术顺利,术中平稳。手术后当晚10时(术后6小时),患者伤口疼痛,病房医嘱哌替啶75mg肌注。第二日清晨6am发现患者已经死亡。思考:病人死亡的原因?如何防治?
病案7. 患者男,67岁,50kg,ASA II~III级,胃癌根治术。常规T11~12硬膜外穿刺置管,采用硬膜外+气管插管静吸复合麻醉,手术3.5h,术后硬膜外连续输注0.2%罗哌卡因+0.01%吗啡 2ml/h镇痛。在接镇痛泵之前给予0.2%布比卡因5ml(含吗啡2mg)作为负荷剂量。病人于30h出现腹腔引流液多,36h(第二天深夜)呼吸困难,紫绀。抢救无效死亡。思考:患者死亡原因?如何防治?
 

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