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努力深入开展麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-21
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摘要: 随着现代麻醉学的迅猛进展,麻醉深度及镇静程度监测与调控已成为临床麻醉工作者关注的新课题。首先麻醉学者历来对麻醉深度及镇静程度有着不同的观点。Prys-Roberts[1]认为麻醉是一种药物诱导的无意识状态,而意识消失是阈值性(全或无)现象,不存在麻醉深度。但更多的观点则认为麻醉深度是伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑......


 

    随着现代麻醉学的迅猛进展,麻醉深度及镇静程度监测与调控已成为临床麻醉工作者关注的新课题。首先麻醉学者历来对麻醉深度及镇静程度有着不同的观点。Prys-Roberts[1]认为麻醉是一种药物诱导的无意识状态,而意识消失是阈值性(全或无)现象,不存在麻醉深度;但更多的观点则认为麻醉深度是伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑制之间相互作用的一种中枢神经状态,取决于手术刺激、镇静催眠药和镇痛药三因素。Criffith[2]等的研究显示随着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化,表现在认知功能和对麻醉中事件的记忆呈逐级变化,这种变化可以客观测量,反映麻醉深度。
1. 麻醉深度及镇静程度监测与调控研究的必要性
    围术期临床麻醉工作的主要任务是为各种手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件。手术期间理想的全身麻醉所应达到的基本要求是:(1)病人意识消失;(2)手术区肌肉松弛;(3)伤害性应激反应消失。然而随着麻醉技术的不断完善,肌松药和镇痛药在临床的大量应用,麻醉中的镇静催眠深度由麻醉易于过深转为易于过浅,由于缺乏有效的麻醉镇静催眠深度监测手段,在达到后两种要求的同时往往掩盖了患者是否存在意识的问题,因此术中知晓日益突出。Sebe等(2004)报道美国七个医学中心19575 例全麻病人研究表明有25例病人术中知晓(发生率0.13%),美国每年大约2千万病人进行全麻,可能有26000例病人知晓,所以准确监测麻醉深度,避免术中知晓是现代临床麻醉学中亟待解决的问题。近年来监测技术发展非常迅速,许多方法用于麻醉深度的监测,如①利用病人的生理指标包括血压、心率、溢泪、流汗、睫毛反射、言语应答等来评估;②麻醉监护仪,如麻醉气体浓度(MAC)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和肌松监测等;③意识的监测,如听觉诱发电位(AEP),脑电双频谱指数(BIS),边缘频率(SEF)等,其它还有额肌电皮肤阻抗、食道下段收缩性、视网膜电流图等,但这些指标的可靠性、精确性和实用性尚有待进一步研究。随着近年来危重监护越来越得到重视,患者在治疗期间所遭受的痛苦也逐渐引起注意,机械通气治疗病人、日常的护理、有创的治疗措施以及所患疾病均会给患者带来痛苦,造成情绪的不稳定,并给疾病的治疗和预后带来不良影响。镇静可舒缓患者的痛苦及改善病人的情绪不稳定给治疗带来的不良影响,并得到广泛的应用。如何适当地对全身麻醉的镇静催眠成分和单纯镇静病人的镇静深度的监测,成为当前麻醉深度监测的新的热点。理想的麻醉深度监测应具备以下特点:(1)反映记忆存在或缺失及意识存在或缺失特异和灵敏;(2)无创、仪器性能稳定;(3)监测数据实时;(4)使用方便,不影响手术操作;(5)受外界影响小。
2. 麻醉深度及镇静程度监测与调控研究的可行性
    在麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究中,目前对数量化脑电图、双频谱指数、诱发电位、心率变异性进行的研究较多。迄今为止认为BIS是经典的麻醉深度(镇静深度为主)监测指标,临床应用中发现BIS与镇静深度良好相关,但反映内脏刺激下的应激反应则较差,且反映麻醉深度变化不够及时。传统的EEG可分为5个波段:①δ波0.5~3.5Hz;②θ波3.5~7.0Hz;③α波7.0~13.0Hz; ④β1波13.0~30.0Hz; ⑤ β2波30.0~50.0Hz。;为使其更简便、快捷,应用微机对传统的EEG波形经过时域和频域等方法处理,通过傅立叶转化分解得出一量化指标,即双频谱指数(BIS)。BIS是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成一个最佳数字,数值减少时表示大脑皮质抑制加深。BIS在麻醉深度监测中应用较广泛,于1996年通过美国FDA认可。BIS在许多麻醉方法中是灵敏性和特异性结合最好、最可靠的麻醉深度监测指标;尤其在丙泊酚诱导的麻醉中,能够预测镇静程度及病人对语言和触觉刺激的反应;而且BIS不会被某些麻醉剂在麻醉初始阶段所产生的脑电图假醒现象而影响。Struys等[3](2002)研究丙泊酚镇静和BIS的关系,丙泊酚TCI镇静,BIS3.4版与预见的丙泊酚效应室浓度的相关系数为-0.905;BIS对OAA/S评分的Pk为0.93,对睫毛反射消失的Pk值为0.95,对有害刺激反应的Pk值为0.87;病人OAA/S评级降低至4、3和2的BIS50分别为85、74和66,而相应的BIS95分别为80,58和52。BIS 随丙泊酚TCI浓度的增加而逐渐降低,随着镇静深度的加深,BIS 值呈线性降低。Lysakowski等(2001)、Iselin-Chaves等(2000)和Struys等[4](2003)证实阿片类药并没有改变BIS对清醒和非清醒的Pk值,说明在阿片类药复合麻醉中BIS仍是监测麻醉镇静催眠成分深度的很好的指标。Schmidt等[5](2003)在异氟醚麻醉下,Narcotrend (一种源于EEG参数的新的麻醉催眠深度监护) 、BIS与异氟醚效应室浓度有很高的相关性(r分别为-0.85和-0.82);Narcotrend和BIS的Pk值分别为0.72和0.72 。Gunter等(2004)在丙泊酚和雷米芬太尼麻醉下也证实Narcotrend和BIS一样对麻醉深度有很高的预见性。
    国外近年来对听觉诱发电位(AEP),尤其是中潜伏期诱发电位(MLAEP)在麻醉深度的监测研究更为热门,且被认为是最有可能BIS地位的一种监测指标。听觉诱发电位指数(auditory evoked potentials index , AEPindex),听觉诱发电位(AEP)是声音刺激听觉传导通路经脑干原发听皮层到达联合皮层的生物电活动。Mantzaridis等[6]提出AEPindex,它使AEP波形形态得以数量化,使得AEP如同BIS一样能够进行线性分析,同时其反映麻醉深度变化也更为迅速。广州市第一人民医院研究发现[7,8] BIS、AEPindex均能有效反映气管插管的应激反应,AEPindex更为迅速灵敏,可作为评价静脉诱导插管期间病人麻醉深度的有效监测指标;且AEPindex能有效反映无明显听力障碍老年人气管插管期间麻醉深度的变化。
    二十世纪90年代以来,多种神经功能监测指标相继引入临床麻醉领域,如BIS 、AEPindex、麻醉意识深度指数(cerebral state index, CSI)、病人状态指数(patient state index,PSI)、熵指数(Entropy) 等,不同脑电神经功能监测指标的作用机理不同,对镇静深度和麻醉深度监测各有特点,将其应用于镇静程度及麻醉深度监测与调控研究是可行的[8-10]。
3. 麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究任重道远
    人们至今未曾找到一种稳定性好、灵敏度高、特异性强的方法来进行麻醉深度监测,这给麻醉期间合理用药和调控带来极大困难。目前存在的问题是迫切需要一种可靠的指标,判断麻醉是否适当 (adequate),而适当的标准是确保病人没有回忆。Prys-Roberts 和 Kissin 强调伤害性刺激的类型和消除反应的特异性药物分类,代表着最适合当代麻醉实践的“麻醉深度”概念。因此“镇静催眠深度”监测不能简单地等同于复杂的“麻醉深度”监测。目前临床上已发展出多种客观评分标准,此评分的基础是4项独立的指标:反应性、言语、表情和眼睛情况,可对不同水平的镇静提供更好的分辨能力。OAA/S评分由3分转换为2分临床上认为是意识消失,而OAA/S由2分转换为3分认为是意识恢复。OAA/S 评分的主要缺陷是病人必须在术中被剌激以接受测定,故需病人合作,而且病人易于测试疲劳。BIS和AAI均是监测镇静催眠深度的很好的指标,但BIS和AAI监测镇静催眠深度各有特点,BIS能反映麻醉镇静催眠药的血药浓度的变化和镇静催眠深度的渐变过程,与血药浓度有很高的相关性,而AAI对预见意识转换过程能更敏感[9]。在有害刺激下,AAI的升高比BIS更快和更明显。但随BIS应用的增多,AAI不足之处亦逐渐显现出来,现今麻醉为减少麻醉药物的毒副反应,增加协同作用,麻醉诱导和维持往往是多种药物联合应用。因此单纯BIS监测并不能满足现在麻醉深度监测的需求。镇静催眠药使病人意识消失下,手术或麻醉刺激前适当的应用阿片类药可明显地抑制其刺激的唤醒作用。而片面地大量地追求镇静催眠药的使用也能抑制其刺激的反应,但在刺激前或刺激停止后可能增加镇静催眠药的循环抑制作用。即或所有那些理想的监测指标都满意时,就目前我们的知识而言,还不可能肯定麻醉是适当的!可见麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究是一急待解决的难题,但欲满意解决尚需长期坚持不懈的努力,有赖于神经学和心理学的共同研究和发展。但是随着实践的不断深入和经验的积累,仪器设备不断的改进[10-12],镇静程度及麻醉深度监测与调控必将是今后发展的方向,具有广阔的应用前景。本期邀请北京、上海、武汉等全国著名教授参加《广东医学》组织的“镇静程度与麻醉深度监测专题” 专家笔谈和约稿。相信通过此次交流讨论,将会有利于促进我国医学领域镇静程度与麻醉深度监测的进步和发展。
参考文献
1. Prys-Robert C. Anesthesia: A practical or impossible construct. Br J Anesth 1987;59:1341-1345
2. Criffith D,Jones JG, et al. Awareness and memory in anaesthetized parients. Br J Anaesth 1990;65:603
3. Struys MM, Smet TD, Greenwald S,et al.Performance Evaluation of Two Published Closed-loop Control Systems Using Bispectral Index Monitoring: A Simulation Study.Anesthesiology, 2004,100(3):640-647
4. Struys MM, Vereecke H, Moerman A,et al.Ability of the Bispectral Index, Autoregressive Modelling with Exogenous Input-derived Auditory Evoked Potentials, and Predicted Propofol Concentrations to Measure Patient Responsiveness during Anesthesia with Propofol and Remifentanil. Anesthesiology, 2003,99(4):802-812
5. Schmidt GN, Bischoff P, Standl T,et al.Narcotrend(R) and Bispectral Index(R) Monitor Are Superior to Classic Electroencephalographic Parameters for the Assessment of Anesthetic States during Propofol-Remifentanil Anesthesia.Anesthesiology, 2003,99: 1072- 1077
6. Mantzaridis H, Kenny GN. Auditory evoked potential index: a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during genegal anaesthesia. Anaesthesia 1997;52:1030-1036
7. 许学兵,佘守章, 闫焱.听觉诱发电位指数监测老年患者诱导气管插管期间麻醉深度的评价.中华老年医学杂志,2004,23:90-92
8. 闫焱,佘守章,许学兵,等.听觉诱发电位指数用于诱导插管期间麻醉深度监测的临床评价. 临床麻醉学杂志,2002,18:674-649
9. 佘守章, 许学兵. 闫焱. BIS和AAI用于监测镇静深度的研究现状.临床麻醉学杂志,2004, 20:443-445
10.  Tonner PH, Wei C, Bein B,et,al.Comparison of two bispectral index algorithms in monitoring sedation in postoperative intensive care patients. Crit Care Med. 2005;33(3):685-687.
11. Alpiger S, Helbo-Hansen HS, Vach W, et,al.Efficacy of the A-line AEP monitor as a tool for predicting successful insertion of a laryngeal mask during sevoflurane anesthesia.Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(7):888-893.
12. Schmidt GN, Bischoff P, Standl T,et,al. SNAP index and Bispectral index during different states of propofol/remifentanil anaesthesia.Anaesthesia. 2005 ;60(3):228-234.

佘守章 广州市第一人民医院主任医师、教授、硕士研究生导师,现任广州市第一人民医院麻醉科主任、疼痛诊疗中心主任、麻醉实验室主任,重点学科的带头人,广东省“五个一工程”重点科研项目的负责人,广州市优秀科技专家,中华麻醉学会全国疼痛专业委员会执行委员,广东省疼痛学会副主任委员、广东省麻醉学会常委、副主任委员(第五、六届)、广州麻醉学会主任委员,广州医学会常务理事、欧洲麻醉协会&世界麻醉协会会员,《中国疼痛医学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《广东医学》、《中国麻醉与镇痛杂志》、《中国麻醉学论坛》、《广州医学院学报》等编委,《中国临床康复》常务编委,《中华医学杂志》、《中华麻醉学杂志》等杂志特约审稿专家。曾获省市医药科技进步(1~3等)奖12项,获省市科技成果进步奖7项,在国内外学术刊物上发表论文150余篇;主编《临床监测学》专著,填补了国内空白,参编书籍12部;主持和指导重点科研项目11项,曾前往美国、英国、加拿大、澳大利亚、日本等十余个国家和台湾、香港地区参加国际性学术交流和考察。并于2000年起享受国务院政府特殊津贴。
 

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