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喷他佐辛对经腹子宫全切除术后病人PCA效应的影响

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-21
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摘要: 2%左旋布比卡因期间喷他佐辛静脉病人自控镇痛(PCA)的临床效应和不良反应,并与吗啡作比较。方法 择期经腹子宫全切除病人60例(ASAⅠ~Ⅱ),随机分为三组(P1组、P2组和M组),每组20例。P1组和P2组以喷他佐辛静脉PCA强化, P1组B泵采取负荷剂量+PCA模式,P2组采取PCA模式。M组B泵以吗啡静脉PCA强化,采取PCA模式。...


 

赵昭 佘守章 谢晓青
广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)
 
[摘要目的研究硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因期间喷他佐辛静脉病人自控镇痛(PCA)的临床效应和不良反应,并与吗啡作比较。方法 择期经腹子宫全切除病人60例(ASAⅠ~Ⅱ),随机分为三组(P1组、P2组和M组),每组20例。三组均采用双泵法行双盲对照观察,其中A泵为硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h;P1组和P2组以喷他佐辛静脉PCA强化, P1组B泵采取负荷剂量+PCA模式,P2组采取PCA模式;M组B泵以吗啡静脉PCA强化,采取PCA模式。观察术后1、2、4、6、8、12、16、18、24h视觉模拟评分(VAS)、Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分(改良Bromage分级)和病人对PCA综合满意度评分,记录术后0~1h、1~2h、2~4h、4~6h、6~8h、8~12h、12~16h、16~20h、20~24h等各时间段PCA泵的按压次数(D1)与实际进入次数(D2)和肛门排气时间及不良反应。结果三组病人的一般情况相似;24h硬膜外左旋布比卡因的使用剂量均为192mg;P1组、P2组与M组病人中未按压PCA泵的病人分别为6例(30%)、2例(10%)和2例(10%);三组24h静脉用药量分别为喷他佐辛(20.25±13.05)mg、(17.9±13.9)mg,吗啡(4.7±3.5)mg;在整个PCA期间,恶心呕吐P1组有1例(5.0%),P2组为0,M组3例(15.0%);皮肤轻度瘙痒M组有1例(5.0%)、P1组和P2组为零;在各时间段,三组镇痛效应相似,而P1组的按压次数明显少于P2组和M组。结论在0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注(4ml/h)的基础上,喷他佐辛静脉PCA和吗啡一样,均能达到良好的镇痛效果,但不良反应发生率较低,采取LP模式可以减少病人的按压次数,提高病人的满意度,静脉PCA喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。
[关键词] 镇痛; 病人自控;喷他佐辛;吗啡;左旋布比卡因
 
 
喷他佐辛(pentazocine,PTZ)是一种对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物,主要激动κ受体,对μ受体则有不同程度的拮抗作用,能产生良好的镇痛作用,且副作用少,国外已广泛用于术后镇痛和癌性镇痛治疗[1]。左旋布比卡因(levobupivacaine,LB),是长效酰胺类局麻药布比卡因(bupivacaine,B)的左旋异构体, 其麻醉效能与布比卡因相似,而心脏和中枢神经系统毒性比布比卡因低[2]。局部麻醉药与阿片类受体激动剂联合应用可产生协同作用,提高镇痛效应,减少各自用药量。喷他佐辛与左旋布比卡因联合用于国人术后镇痛的报道较少,其镇痛效应如何值得关注。本研究采用双泵法观察在左旋布比卡因硬膜外持续输注的基础上,喷他佐辛术后静脉自控镇痛(PCIA)用于经腹子宫全切除临床镇痛效果和不良反应,并与吗啡对照,为临床应用提供参考依据。
1资料与方法
1.1 一般资料    选择妇科择期经腹全宫切除病人60例(ASAⅠ-Ⅱ级),年龄34~56岁,体重46~72kg,随机分为喷他佐辛组(P1、P2组)和吗啡组(M组),每组20例,双盲对照观察。入选标准:无阿片类药物滥用史,可接受术后PCA,并能正确理解镇痛、镇静评分,无药物过敏史,无硬膜外腔麻醉禁忌症,术前检查心电图、胸片、肝肾功能正常。
1.2 麻醉与镇痛方法    病人送入手术室后常规开放静脉,常规行两点硬膜外腔穿刺置管(T1112、L34),用1%利多卡因和0.375%左旋布比卡因的混合液,分次双管注入硬膜外腔,调整阻滞平面达T6~S5,分别记录上、下管用药及末次用药时间和剂量。所有患者术后均留置导尿管,手术结束静脉给予恩丹司琼8mg。术毕仅留置T1112硬膜外导管镇痛,患者送回病房后开启PCA泵。对1h按压PCA泵10次以上仍有镇痛不佳者(VAS≥5分),可在硬膜外导管另外追加吗啡1mg;全程镇痛24h。三组均采用双泵法行病人静脉自控镇痛(PCIA),A泵(英国Graseby9500泵)连接硬膜外导管(T1112),以0.2%左旋布比卡因(江苏恒瑞公司,批号:06110132)持续硬膜外输注4ml/h;B泵(英国Graseby3300泵):P1组以0.15%喷他佐辛(北京双鹤药业股份有限公司,批号:0512131)行PCIA强化,PCA采取负荷剂量+PCA追加剂量的模式(LP模式),镇痛药液为喷他佐辛60mg以生理盐水稀释到40ml加入至PCA泵盒中,PCA前给予负荷剂量7.5mg /5ml,PCA追加量(bolus)为3mg/2ml,锁定时间5min,4h最大限量为10ml;P2组采取单纯PCA追加剂量(P模式),bolus喷他佐辛为3mg/2ml,锁定时间5min,4h最大限量为10ml;M组以0.1%吗啡行PCIA强化,PCA用P模式,其镇痛药液为吗啡40mg以生理盐水稀释到40ml,bolus为1mg/1ml,锁定时间5min,4h最大限量为10ml。
1.3 观察指标   (1)视觉模拟评分(VAS):0分为无痛,10分为剧痛,<3分为良好,3~4分为基本满意,≥5分为差;(2)Ramesay镇静评分:1分为不安静、烦躁,2分为安静合作,3分为嗜睡能听从指令,4分为睡眠状态、可唤醒,5分为呼吸反应迟钝,6分为深睡状态、不可唤醒;其中2~4分为镇静满意,5~6分为镇静过度;(3)观察术后运动神经阻滞恢复评定(改良Bromage分级):无运动阻滞,能自行抬起大腿为0级,不能抬起大腿为1级,不能屈膝为2级,不能屈踝关节为3级;(4)病人对PCA综合满意度评分:完全无痛为优级,有时轻度疼痛为良,一直轻度疼痛、时有中度疼痛为基本满意,一直中度疼痛、有时重度疼痛为镇痛失败;(5)按常规记录PCA开始后的0~1h、1~2h、2~4h、4~6h、6~8h、8~12h、12~16h、16~18h、18~24h各时间段PCA泵的按压次数(D1)与实际进入次数(D2)及其他报警资料;同时24h监测患者生命体征(MAP、HR、RR、SpO2等),观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的不良反应。
1.4 统计分析    所有数据采用均数±标准差( )表示,以SPSS11.0统计软件行统计学分析,计量资料行单因素方差分析,等级资料行非参数秩和检验,计数资料行卡方检验。P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 一般情况    三组病人的年龄、身高、体重、手术时间、出血量和术中硬膜外上下管局麻药用量基本相同(表1)。
2.2 镇痛的效应   三组病人24h镇痛期间硬膜外左旋布比卡因用药量均为192mg,三组24h静脉PCA用药量分别为喷他佐辛(20.25±13.05)mg、(17.9±13.9)mg和吗啡(4.7±3.5)mg;喷他佐辛与吗啡的用药量的比值约为4:1;三组D1/D2分别是1.3:1、1.4:1和1.4:1;而三组的VAS评分和Ramesay分级相似(表2);在4~6h、16~20h和20~24h各时间段,P1组的按压次数明显少于P2组和M组(表3)。三组患者感觉和运动状况都能在术后6h内完全恢复。三组PCA综合满意度为优级的病人分别17例(85%)、10例(50%)和16例(80%),P2组较低(P<0.05),但三组在PCA期间均无需要额外镇痛药物(表4)。
2.3 不良反应  恶心、呕吐P1组1例(5.0%)、P2组为0、M组为3例(15.0%),皮肤轻度瘙痒M组1例(5.0%),P1组和P2组均为零。三组病人术后肛门恢复排气的时间分别为(20.3±3.8)h、(21.4±3.2)h和(24.6±2.9)h,P组快于M组(P<0.05);所有病人均未出现呼吸抑制、低血压、下肢麻木、下肢运动障碍、心动过缓和局麻药毒性反应。
3 讨论
术后镇痛的主要目的是消除病人疼痛、减轻应激反应,同时有利于患者早期活动,以促进术后恢复[3]。术后镇痛中局麻药与阿片类药物联合给药是临床中常用的方法,就要求充分发挥局麻药的镇痛作用,同时尽量能够控制局麻药的用量,减少术后病人的运动神经的阻滞。有研究证明,左旋布比卡因对运动神经的阻滞的程度比布比卡因低[4];0.25%的左旋布比卡因硬膜外给药6ml/h的速率可取得良好的镇痛效果,但是还有22%的病人术后24h内肌力不能完全恢复 [5];0.2%左旋布比卡因硬膜外以4ml/h的速率输注,有17%~23%的病人仅靠局麻药的作用即可产生良好的镇痛效果,而77%~83%的病人则需按压PCA键追加吗啡辅助镇痛,但是硬膜外腔的吗啡用量较低,从而减低了吗啡有关的不良反应[6]。因此本文通过选用0.2%左旋布比卡因4ml/h的速率硬膜外输注方法,并以不同镇痛药物PCIA来强化,补充局麻药的镇痛不足,以评价其PCIA的效应。
目前在术后镇痛中应用较广泛的阿片类是吗啡和芬太尼,其作用机制是通过兴奋μ受体而起作用,但是此类药物恶心、呕吐的发生率高,特别是女性病人由于激素和内分泌的影响,恶心呕吐等并发症发生率更高[7]。阿片类药物的不良反应常常导致病人对术后镇痛的担心和恐惧,影响术后镇痛的效果。能否采取一种新型的镇痛药物代替吗啡,以减少术后镇痛的不良反应是临床极为关注的课题。
喷他佐辛又称为镇痛新,和吗啡一样同属阿片类镇痛药,但其作用机制不同[8]。阿片类受体分为μ受体、κ受体和σ受体[910],激动μ受体的药物会产生脊髓以上镇痛,引起呼吸抑制,减少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢和药物依赖性;激动κ受体的药物会产生脊髓镇痛,镇静和轻度的呼吸抑制,κ受体分布于大脑、脑干和脊髓[11]。喷他佐辛选择性地激动κ受体,对σ受体也有一定的激动作用,而对μ受体则有一定程度的拮抗作用,喷他佐辛可以起到良好的镇痛作用,且呼吸抑制作用低于吗啡[12];对胃肠道的影响比吗啡弱,引起恶心、呕吐较少[13]。有研究表明[14],用负荷剂量组明显优于无负荷剂量组,且更有利于调节病人所需的最低有效浓度(MEAC)。在本研究中,P1组喷他佐辛镇痛效应与M组吗啡相似,且优于P2组。而在4~6h、16~20h和20~24h各时间段,P1组的按压次数明显少于P2组和M组,提示喷他佐辛静脉PCA采取LP模式可以减少病人的按压次数,提高镇痛效应和病人的满意度;而P1组和P2组的恶心呕吐发生率分别为(5.0%)和(0%)要明显低于M组的恶心、呕吐发生率(15.0%),说明病人喷他佐辛的耐受性要好于吗啡。
综上所述,0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注4ml/h能够明显减少静脉PCA药物的用药剂量,喷他佐辛和吗啡静脉PCA一样,均可安全有效地用于手术后镇痛;喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。与吗啡相比,喷他佐辛静脉PCA的不良反应发生率较低,采取LP模式可以减少病人的按压次数,提高病人的满意度,值得在临床中选用。
 
 1   三组病人一般情况比较                

组别
n
年龄
(岁)
体重
(kg)
术时
(h)
出血量
(ml)
术中硬膜外用药(ml)
上管
下管
P1
P2  
20
20
44.2±5.3
45.2±3.1
58.8±8.2
59.5±8.8
1.9±0.5
2.1±0.8
212.0±125.4
203.7±119.5
16.5±3.8
14.7±3.2
7.8±2.4
7.8±2.6
M组
20
42.6±4.0
56.2±7.1
2.2±0.6
196.2±125.6
15.4±3.5
7.9±2.7

组间比较,P>0.05
 表2 三组病人PCA期间VAS评分和Ramesay分级的比较     

指标
组别
1h
2h
4h
6h
8h
12h
16h
18h
24h
VAS
 
 
Ramesay                        
P1
P2
0.65±0.56
0.72±0.58
0.62±0.70
0.65±0.74
0.76±1.02
1.05±0.95
1.02±0.82
1.15±0.88
0.80±0.89
1.40±0.75
1.00±0.92
1.35±0.75
1.23±0.72
1.45±0.76
1.53±0.55
1.20±0.62
0.95±0.83
1.15±0.49
M
0.33±0.52
1.00±0.63
1.17±0.75
1.21±0.52
1.23±0.52
1.16±0.41
1.63±0.76
1.47±0.75
1.00±0.00
P1
P2
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.30±0.47
2.50±0.51
2.40±0.50
2.40±0.50
2.50±0.51
2.00±0.00
2.10±0.31
2.00±0.00
2.00±0.00
M
2.17±0.41
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.00±0.00
2.43±0.50
2.40±0.51
2.00±0.00
2.00±0.00

组间比较,P>0.05 
 表3 三组病人在各时间段内按压次数(D1)和有效按压次数(D2)比较   

指标
组别
1h
2h
4h
6h
8h
12h
16h
18h
24h
D1
 
 
D2
P1
P2
0.10±0.31
0.05±0.22
0.2±0.55
0.3±0.67
0.40±0.68
0.55±0.69
0.55±0.89
1.15±0.75
0.70±0.86
1.05±1.50
0.75±0.69
1.05±1.09
0.80±1.15
0.80±0.89
0.89±0.82
1.21±0.81
0.42±1.07
1.30±1.15
M组
P1
P2
M组
0.50±0.55
0.10±0.31
0.05±0.22
0.50±0.55
0.67±0.82
0.2±0.55
0.3±0.67
0.67±0.82
0.65±0.88
0.40±0.60
0.50±0.69
0.83±0.98
1.10±0.80
0.30±0.57
1.05±1.05
1.00±1.09
1.10±0.57
0.75±1.10
0.65±0.67
1.02±0.63
1.14±1.10
0.65±0.75
0.95±0.76
1.00±0.63
0.96±0.62
0.40±0.60
0.75±0.79
1.05±0.64
1.12±0.76
0.45±0.76
1.09±0.79
1.03±0.64
1.35±1.06
0.6±1.05
1.12±0.79
1.35±0.41

与P2组和M组相比,P<0.05
表4 PCA后病人总体评价         例(%)

组别
n
基本满意
镇痛无效
P1
P2
20
20
17(85.0)
10(50.0)
2(10.0)
6(30.0)
1(5.0)
4(20.0)
0(0.0)
0(0.0)
M组
20
16(80.0)
3(15.0)
1(5.0)
0(0.0)

与P2组相比,P<0.05
 
 
参考文献
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