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丙泊酚不同效应室靶浓度输注对老年人镇静程度和血液动力学的影响

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-21
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摘要: 梁丽霞陈剑峰欧阳葆怡广州医学院第一附属医院医院麻醉科(广州,510120) 【摘要】目的探讨不同效应室靶浓度的丙泊酚对老年人血液动力学的影响程度,以及镇静和麻醉时能保持血液动力学稳定的丙泊酚效应室靶浓度适宜设置值。方法21例老年病人静脉靶控输注丙泊酚,血浆靶浓度的设定从0。5&mu。g/ml开始,当效应室靶浓度上升......


 

梁丽霞 陈剑峰 欧阳葆怡
广州医学院第一附属医院医院麻醉科(广州,510120)
    摘要 目的 探讨不同效应室靶浓度的丙泊酚对老年人血液动力学的影响程度,以及镇静和麻醉时能保持血液动力学稳定的丙泊酚效应室靶浓度适宜设置值。方法 21例老年病人静脉靶控输注丙泊酚,血浆靶浓度的设定从0.5μg/ml开始,当效应室靶浓度上升到血浆靶浓度水平时,将血浆靶浓度调高0.5μg/ml,使丙泊酚血浆靶浓度阶梯式上升,直到效应室靶浓度达到3.5μg/ml。记录每个效应室靶浓度水平的血液动力学各项参数和脑电双频谱指数(BIS)测定值,并行Ramsay镇静评分。结果 丙泊酚效应室靶浓度与BIS值呈高度直线负相关(r= -0.9906,P<0.01)。在7个靶浓度水平的观测中,HR和STR改变不明显,ACI降低仍在正常值范围内,CI和LCWI的降幅分别为11.3%~22.2%(P<0.05~0.01)和23.2%~48.1%(P<0.01)。效应室靶浓度为1.0μg/ml时,90%的病人镇静评估达到3~4级,MAP降幅未超过基础值的20%,CI降幅为基础值的13%。效应室靶浓度达到2.5μg/ml时,BIS值下降到45左右,MAP降幅维持在28%以内,CI降幅为基础值的22.2%。结论 丙泊酚效应室靶浓度与BIS值呈负相关,可以用其评估镇静深度。对于老年病人,丙泊酚效应室靶浓度在1.0μg/ml时已获得良好镇静效果,且对血液动力学影响轻微;2.0~2.5μg/ml时达到全麻诱导镇静水平的要求。
    关键词 二异丙酚;药物投与系统;老年人;脑电双频谱指数;血液动力学
Propofol target-controlled infusion in the elderly: the hemodynamic effects and sedation of targeting effect compartment concentration  Liang Lixia, Chen Jianfeng, Ouyang Baoyi. Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510120
    AbstractObjective To study the hemodynamic effects of various targeting effect compartment concentrations of propofol in the elderly, and to find appropriate settings of targeting effect compartment concentration of  propofol for anesthesia with steady hemodynamics and sedation. Methods In 21 elderly patients, target-controlled infusion (TCI) of propofol started at a blood target concentration of 0.5 μg/ml, then, when the targeting effect compartment concentration was equal to the blood target concentration, the latter was increased by 0.5 μg/ml until the former reached 3.5 μg/ml, thus the latter increased in gradient. The corresponding hemodynamic data, bispectral index (BIS) values and Ramsay score of various targeting effect compartment concentrations were recorded. Results Ahighly negative correlation was found between targeting effect compartment concentration of propofol and BIS value (r=-0.9906,P<0.01). At all of the seven targeting effect compartment concentrations, HR and STR changes were all insignificant, and ACI decrease was within normal limit, while the CI and LCWI decrease are 11.3%~22.2% (P<0.05~0.01) and 23.2%~48.1% (P<0.01), respectively. When the targeting effect compartment concentration was 1.0μg/ml, the Ramsay score was 3 to 4 in 90% of the patients, and the MAP decrease was not over 20% of baseline value, while the CI decrease was13% of baseline value. When it increased to 2.5 μg/ml, BIS value dropped to 45 or so, and MAP decrease was not over 28% of baseline value, while CI showed a decrease of 22.2% of baseline value. Conclusion The targeting effect compartment concentration of propofol was negatively correlative with BIS value and therefore can be applied to sedation assessment. For elderly patient, a propofol targeting effect compartment concentration of 1.0 μg/ml results in good sedation with only slight change of hemodynamics and 2.0~2.5 μg/ml sedation of general anesthesia induction level.
    key words】 elderly; propofol; target-controlled infusion; bispectral index; hemodynamics
静脉输注丙泊酚对血液动力学的影响程度与患者的年龄、体格状况、血药浓度及注药速度有关。本文重点观察老年病人行丙泊酚靶控输注(Target Controlled Infusion, TCI)时,不同效应室靶浓度对血液动力学的影响程度,探讨用丙泊酚镇静和麻醉时能保持血液动力学稳定的效应室靶浓度适宜设置值。
 
1资料与方法
1.1一般资料 选择心肺功能基本正常、拟在静脉麻醉下行择期手术的老年病人21例,ASA Ⅰ~Ⅱ级。麻醉前24h内不使用镇静类药物。不给麻醉前用药。
1.2麻醉方法 病人取平卧位。左肘正中静脉用留置针穿刺,以10ml∙kg-1∙h-1的速度滴注乳酸钠林格注射液。用日本Collin BP508型多功能监测仪监测呼吸率(RR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。连接美国Aspect A2000型脑电监测仪测定脑电双频谱指数(BIS),采集电极5枚,双侧颞部和眉弓上各1枚,参考电极放置额正中。无创心阻抗血液动力学监测仪(BioZ ICG Monitor)的四对电极分别放置在双侧颈部和双侧腋中线剑突水平,测定心脏指数(CI)、体循环血管阻力指数(SVRI)、加速度指数(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血时间(LVET)、收缩时间比(STR)和左心做功指数(LCWI),同时测定右上臂平均动脉压(MAP)、Ⅱ-导联心电图(Ⅱ-ECG)和心率(HR)。待各项监测指标稳定后,记录基础值。用北京思路高公司TCI-Ⅰ型注射泵靶控输注丙泊酚(得普利麻,阿斯利康公司,批号:CD868)。丙泊酚血浆靶浓度的设定从0.5μg/ml开始,当效应室靶浓度上升到血浆靶浓度千分位水平时(例如:血浆靶浓度设定值为1.0μg/ml,效应室靶浓度需上升到≥0.999μg/ml),记录上述各项测定值,固定麻醉科医师进行Ramsay镇静评级。然后将血浆靶浓度调高0.5μg/ml,重复上述步骤,使丙泊酚血浆靶浓度阶梯式上升,直到效应室靶浓度达到3.5μg/ml。共观测0.5μg/ml、1.0μg/ml、1.5μg/ml、2.0μg/ml、2.5μg/ml、3.0μg/ml和3.5μg/ml 7个靶浓度水平。
    Ramsay镇静评级:1级:患者呈焦虑或激动不安状;2级:平静合作,具有定向力;3级:仅对指令有反应;4级:患者入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;5级:患者入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝;6级:对刺激无反应,呈深睡状或麻醉状态。
    观测期间保持环境安静。调整静脉输液速度,尽量保持血压变化幅度小于基础值的25%。保留自主呼吸,鼻导管吸入1~3L/min氧气。当RR< 8 bpm或SpO2 <90%,认为发生呼吸抑制,立即行面罩正压辅助呼吸。观测结束后,静脉注射芬太尼1~2μg/kg,5 min后开始手术。根据手术步骤和监测指标调整丙泊酚效应室靶浓度,维持BIS值40左右。每30~45 min追加芬太尼0.5~1μg/kg,直到手术结束。
1.3统计学分析 计量资料用均数±标准差表示,用配对t检验比较组间差异的显著性。P<0.05有显著差异。
 
2 结果
   本组男10例,女11例,平均年龄70.2±4.7岁(范围65~78岁,下同),体重54.8±7.1kg(42~71kg),身高158.0±6.7 cm(145~173cm)。
随着效应室靶浓度升高,BIS测定值下降,二者间呈高度直线负相关(r= -0.9906,P<0.01)。    靶控输注丙泊酚之前,所有病人镇静状态均为Ramsay 2级。当效应室靶浓度为0.5μg/ml时,43%病人的镇静状态达到Ramsay 3级;1.0μg/ml时,90%的病人镇静评估达到3~4级; 1.5μg/ml时,2/3的病人达到Ramsay 4~5级,28%的病人达到Ramsay 6级的麻醉状态;2.0μg/ml时,71%的病人已处于Ramsay 6级的麻醉状态,BIS达到54左右。
观测期间,患者的RR和SpO2基本保持稳定。虽效应室靶浓度为1.5~2.0μg/ml时,RR降幅稍显明显(P<0.05),达到3.5μg/ml时,RR和SpO2的降幅有所增加(P<0.05),但仍在正常值范围内(表1)。HR稍有减缓,ACI的变化未超出正常值范围,PEP、LVET和STR无明显改变(P>0.05)。效应室靶浓度为1.5μg/ml时,MAP平均降幅超过基础值的25%(P<0.01),达到3.5μg/ml时,MAP降幅为32.2%(P<0.01)。在7个靶浓度水平的观测中,CI和LCWI随靶浓度升高而降幅增加,平均降幅范围分别为11.3%~22.2%(P<0.05~0.01)和23.2%~48.1%(P<0.01)。效应室靶浓度为1.5μg/ml时,SVRI降幅为基础值的7.3%(P>0.05),达到3.5μg/ml时,降幅为16.7%(P<0.05)。
 
3 讨论
脑电双频谱指数(BIS)是评估药物镇静深度的常用指标。Gale等[1]认为效果理想的全身麻醉,BIS监测值应在50左右。Hoymork等[2]在诱导时将丙泊酚血浆靶浓度设定为5 μg/ml,完成气管插管后将靶浓度调至3 μg/ml,术中调整血浆靶浓度,保持BIS值在45~60。Lehmann等[3]观察心律失常患者行直流电心脏复律术时,将丙泊酚血浆靶浓度维持在2.5~3.5 μg/ml,同时输注瑞芬太尼0.2~0.3μg·kg-1·min-1,能获得适宜的麻醉深度,维持BIS在41.5±7.1,且血压保持稳定。Milne等[4]观察高家索人种的患者行TCI丙泊酚达到意识消失时,95%血浆有效靶浓度为7.3μg/ml,95%效应室有效靶浓度为4.1μg/ml,此时BIS值为52.9;加深麻醉达到强直刺激无反应时,上述血浆靶浓度为11.5μg/ml,效应室浓度为7.2μg/ml,BIS值为25.6。提示随着麻醉深度增加,丙泊酚血药浓度和效应室浓度亦增加,而BIS监测值降低。本组观察结果发现丙泊酚效应室靶浓度水平与BIS测定值呈高度负相关,在0.5~3.5μg/ml范围内,可以用丙泊酚效应室靶浓度评估镇静深度。但Hoymork等[5]认为丙泊酚实测血药浓度与相应的BIS值之间无相关性。此结论与本组结果相反的原因与研究方法不同有关。Hoymork等在丙泊酚血浆靶浓度达到设定值水平时测定血浆药物浓度,同时测定BIS值。因丙泊酚产生镇静作用的效应部位在脑内,脑组织(效应室)药物浓度与血浆药物浓度的平衡需要一定时间,且效应室靶浓度上升滞后。本组采用0.5μg/ml梯度的阶梯式血浆靶浓度上升方式给药,各梯度效应室靶浓度达到血浆靶浓度水平的滞后时间均为13.6 min左右。因此需等待效应室靶浓度达到血浆靶浓度水平时测定BIS值,才能准确反映相应丙泊酚血药浓度的镇静深度。所以Struys等[6]建议在靶控输注时,应以设定效应室靶浓度替代血浆靶浓度。
    丙泊酚对血液动力学的影响程度,文献报告意见不一。Yang等[7]认为中年人和老年人用丙泊酚2.0 mg/kg麻醉诱导行气管内插管后的血液动力学比硫贲妥钠5.0 mg/kg诱导插管后更稳定。而Chan等[8]则认为老年病人用丙泊酚1.6 mg/kg麻醉诱导后心血管系统交感反应受抑制程度比用硫贲妥钠3.3 mg/kg诱导后更明显。Graham等[9]发现以30mg∙kg-1∙h-1的速度输注丙泊酚对乳猪左心室舒缩功能无明显影响。丙泊酚引起血压下降的主要原因是抑制交感神经系统,使体循环容积增加所致[10]。本文在7个效应室靶浓度水平观测患者血液动力学的变化,反映心肌收缩功能的ACI和STR均在正常值范围,提示老年患者靶控输注丙泊酚,当效应室靶浓度在0.5~3.5μg/ml范围内,对心泵功能影响轻微。随着效应室靶浓度升高,SVRI降幅增加,提示体循环容积增大,后负荷降低,使MAP和CI有不同程度的降低。此时增加静脉输液的扩容量,可以减少MAP和CI的降低程度。在维持有效灌注压的前提下,LCWI的下降有利于减少心肌的耗氧量。本组老年患者输注丙泊酚期间MAP下降的另一个原因与随着年龄增加,压力感受器敏感性下降有关[11]
    根据本组患者观测结果,老年患者靶控输注丙泊酚时,将效应室靶浓度调控到1.0μg/ml,能使90%的患者获得Ramsay 3~4级的镇静深度,MAP降幅未超过基础值的20%,CI降幅在基础值的13%以内。当效应室靶浓度达到2.5μg/ml时,BIS值下降到45左右,MAP降幅尚维持在28%,CI降幅为基础值的21.5%。因此2.0~2.5μg/ml可做为全麻诱导时丙泊酚TCI靶浓度的指标,但应注意增加循环扩容量。对于病重体弱的老年人应避免达到过高的丙泊酚靶浓度。设定丙泊酚效应室靶浓度为目标,采用阶梯上升式浓度递增法给药,当达到预定效应时,维持该靶浓度输注给药,能使靶浓度的设定更为个体化,调控更快捷,安全度更高。
 
参考文献
1.Gale T, Leslie K, Kluger M. Propofol anaesthesia via target controlled infusion or manually controlled infusion: effects on the bispectral index as a measure of anaesthetic depth. Anaesth Intensive Care, 2001, 29:579
2. Hoymork SC, Raeder J, Grimsmo B, et al. Bispectral index, predicted and measured during levels of target-controlled infusion of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence. Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44:1138 
3. Lehmann A, Boldt J, Thaler E, et al. Bispectral index in patients with target-controlled or manually-controlled infusion of propofol. Anesth Analg, 2002, 95:639
4. Milne SE, Troy A, Irwin MG, et al. Relationship between bispectral index, auditory evoked potential index and effect-site EC50 for propofol at two clinical end-points. Br J Anaesth, 2003, 90:127
5 Hoymork SC, Raeder J, Grimsmo B, et al. Bispectral index, serum drug concentrations and emergence associated with individually adjusted target-controlled infusions of remifentanil and propofol for laparoscopic surgery. Br J Anaesth, 2003, 91:773
6 Struys MM, De Smet T, Depoorter B, et al. Comparison of plasma conpartment versus two methods for effect compartment-controlled target-controlled infusion for propofol. Anesthesiology, 2000, 92:399
7. Yang CY, Hsu JC, Lin CM, et al. Hemodynamic responses of thiopental and propofol in different-aged patients during endotracheal intubation. Chang Gung Med J, 2001, 24:376
8. Chan VW and Chung FF. Propofol infusion for induction and maintenance of anesthesia in elderly patients: recovery and hemodynamic profiles. J Clin Anesth, 1996, 8:317
9. Graham MR, Thiessen DB, Mutch WA. Left ventricular systolic and diastolic function is unaltered during propofol infusion in newborn swine. Anesth Analg, 1998, 86:717
10. Hoka S, Yamaura K, Takenaka T, ei al. Propofol-induced increase in vascular capacitance is due to inhibition of sympathetic vasoconstrictive activity. Anesthesiology, 1998, 89:1495
11. Memtsoudis SG, The AH, Heerdt PM. Autonomic mechanisms in the age-related hypotensive effect of propofol. Anesth Analg, 2005, 100:111

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