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右旋美托咪啶的镇静效应及其对国人颈内动脉血流量的影响

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-21
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摘要: 佘守章1 许学兵1 李慧玲1吴戴红2莫世湟31广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180) 2功能影像科3台北医科大学附属医院麻醉科摘要: 目的研究右旋美托咪啶(Dexmedetomidine,Dex)的镇静效应及其对国人颈内动脉血流量的影响。 方法选择30例年青患者(ASA I~II)随机分为两组,各15例,Dex镇静组(D组)和对照组(C组......


 

佘守章1  许学兵1    李慧玲1 吴戴红2 莫世湟3
1广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)   2功能影像科
  3台北医科大学附属医院麻醉科
 
摘要: 目的 研究右旋美托咪啶(Dexmedetomidine,Dex)的镇静效应及其对国人颈内动脉血流量的影响。 方法 选择30例年青患者(ASA I~II)随机分为两组,各15例,Dex镇静组(D组)和对照组(C组), D组输注负荷剂量 Dex 0.4μg/kg(5min内)后以 0.4μg/kg /h 维持30min,C组输注生理盐水对照。监测所有患者的脑电双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位指数(A-line ARX Index ,AAI)、MAP、HR、SpO2、PETCO2、OAA/S和Ramsay镇静评分,并采用AU4型彩色多普勒仪测量颈总动脉、颈内动脉内径、血流速率、血流量。连续记录基础值(T0),负荷剂量后即刻(T1),以及持续泵注Dex后5min、10min、15min、20min、25min、30min(T2~7)上述各项指标。结果 Dex负荷剂量输注后以及维持期间,镇静效应明显,BIS和AAI比基础值分别降低17.0%~30.9%(P<0.05)及30.1%~43.4%(P<0.05); OAA/S和Ramsay镇静评分也明显降低(P<0.05)。Dex负荷量输注后患者颈总动脉血流速率、血流量先明显增加(P<0.05)后逐渐回落;持续输注25min后患者颈内动脉血流速率、血流量比基础值降低17%~21%(P<0.05);其间患者HR和MAP与比基础值均引起无临床意义的降低(P<0.05);所有患者无明显呼吸抑制。结论 Dex负荷剂量0.4μg/kg继以 0.4μg/kg /h 维持输注对国人产生明显镇静,同时减少颈内动脉的血流量。
关键词  镇静, 脑电双频谱指数; 听觉诱发电位指数; 血流量, 颈总动脉; 颈内动脉,    
基金项目:广东省医学科学技术研究基金资助项目(A2002573)
  
The influence of low dose dexmedetomidine on sedation and internal carotid artery blood flow in Chinese.  SHE Shouzhang, XU Xuebing, Mok MS, et al. Department of Anesthesiology, The First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou, China, 510180
 Objective  To observeThe influence of low dose dexmedetomidine(Dex) on sedation and internal carotid artery blood flow in Chinese.   Methods 30 young healthy patients(ASA I-II) were randomly divided into 2 groups, Dexmedetomidine group(Group D, n=15) or control group(Group C, n=15). In Group D, intravenous 0.4μg/kg /h dexmedetomidine was maintained for 30 minutes after a loading dose of 0.4μg/kg dexmedetomidine given in 5 minutes, whereas in Group C, 0.9% normal saline was given as control. The MAP, HR, SpO2, PETCO2, Bispectral Index (BIS), A-line ARX Index (AAI), OAA/S scale, Ramsay sedation scale were monitored,and the basic diameter, blood flow velocity, blood flow of common carotid artery and internal carotid artery were measured with AU4 color Doppler. The above parameters were recorded at the time before dexmedetomidine infusion(T0), after loading dose(T1), and at 5, 10, 15, 20, 25, 30 minutes(T2~7) after continuous infusion. Results Demographic data of the patients in both groups were comparable. Afte dexmedetomidine loading dose was given and during continuous infusion, BIS and AAI decreased by 17.0%~30.9% and 30.1%~43.4%(P<0.05) compared with basic value respectively, OAA/S and Ramsay scale also decreased significantly(P<0.05), which showed an obvious sedative effects of Dex. The blood flow velocity, blood flow of common carotid artery increased(P<0.05)firstly and then fell back to normal after the loading dose of Dex. The blood flow velocity and blood flow of the internal carotid artery decreased by 17%~21%(P<0.05)at T5 and T6 compare with T0. Dexmedetomidine infusion also produced HR and MAP decrease of 15.2% and 19.8% respectively(P<0.05), however the change in hr and MAP was not clinically significant. No respiratory depression was observed. Conclusion  Low dose dexmedetomidine(0.4μg/kg loading dose followed by 0.4μg/kg /h continuous infusion)cause sedation, and decrease the blood flow of internal carotid artery simultaneously.
[Key words] sedation;, BIS ; AAI; Dexmedetomidine; Blood flow, internal carotid artery;
  
α2肾上腺受体激动剂—可乐定在麻醉镇静和镇痛的辅助作用已被广泛肯定[12],一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂—右旋美托咪啶 (Dexmedetomidine,Dex)比可乐定有更强的镇静、抗焦虑和镇痛效应,同时对血流动力学影响减小[3]。本文旨在研究Dex的镇静效应及其对国人脑电双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位指数(AAI)颈内动脉血流量的影响,为临床应用提供依据。
 
1.资料与方法
1.1 研究对象   选择30例择期年青下肢或下腹部手术病人(ASA I~II), 所有病人肝肾功能无异常,无心血管疾病史及未使用心血管活性药物、无听觉障碍或精神病史及药物过敏史。将患者随机分为两组,Dex镇静组(D组)和对照组(C组),每组15例。
1.2 Dex用药方法 所有病人不用术前药。入手术室后开放肘正中静脉。在硬膜外穿刺置管前平卧休息10min后,D组使用Graseby 3500泵静脉输注Dex (Abbott Labs, N. Chicago, USA生产, 批号 DK88-409) 负荷剂量 0.4μg/kg (5min泵注完),然后以0.4μg/kg /h 维持静脉泵注30min;C组以同样方式输注生理盐水。
1.3 观察指标 采用黑龙江华翔公司HDX-1型脑电多功能监测仪连续监测患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR),脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS);采用丹麦Danmeter公司的A-line麻醉深度监测仪,利用ARX摸式提取得出的听觉诱发电位指数(A-line ARX Index,AAI);采用Datex -Ultima呼吸功能监测仪监测呼气末CO2 (PETCO2);采用AU4型彩色多普勒仪测量左颈总动脉、左颈内动脉内径、血流速率和血流量[4];以给药前(T0)、输注负荷剂量后即刻(T1)、持续输注后5min (T2) 、10min (T3)、15min (T4)、20min (T5)、25min (T6)、30min (T7)作为观察记录点,对患者进行OAA/S和 Ramsay镇静评级。OAA/S镇静评级标准为:5级,对正常语调的呼名反应迅速;4级,对正常语调的呼名反应冷淡;3级,仅对大声或反复呼名有反应;2级,仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应;1级,对轻度推摇无反应;0级,对挤捏斜方肌无反应。Ramsay镇静评分标准为:6分,深睡,对呼叫无反应;5分,入睡,对呼叫反应迟钝;4分,浅睡眠状态,可迅速唤醒;3分,嗜睡,对指令反应敏捷;2分,清醒,安静合作;1分,烦躁不安。MAP比基础值降低30%为明显低血压,HR低于50bpm为心动过缓。
1.4 统计学处理 除两组性别比例采用x 2检验外,其余所有计量数据以均数±标准差表示,用SPSS for Windows 10.0 软件包对数据进行统计处理,组内各参数不同时点之间采用配对t检验比较,组间比较采用方差分析。P<0.05为有显著性差异。
 
2. 结果
2.1  一般情况比较   两组患者性别比例、年龄、身高、体重无明显差异(表1)。

1 两组一般情况比较
组别 
n
年龄(岁)
身高(cm)
体重(kg)
D组
15
32.23±8.01
165.03±6.80
60.03±8.62
C组
15
31.43±8.55
164.79±7.31
59.93±8.41
组间比较 P>0.05

2.2 对镇静程度的影响  基础BIS和AAI值分别为94±3和83±8;OAA/S和Ramsay评级分别为5级和2分。负荷剂量输注完毕及维持期间BIS和AAI比基础值分别降低17.0%~30.9%(P<0.05)及30.1%~43.4%(P<0.05);相应地OAA/S和Ramsay镇静评分也明显降低(P<0.05~0.01,表2)。

两组镇静评级和BISAAI的变化 
 
n
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
OAA/S
D
15
5.0±0.0
4.2 ±0.8**
3.5 ±0.6**
3.2 ±0.6**
3.2 ±0.6**
3.2 ±0.6**
3.3 ±0.5**
3.2± 0.4**
C
15
5.0± 0.0
5.0± 0.0
5.0± 0.0
5.0± 0.0
5.0± 0.0
5.0± 0.0
5.0± 0.0
5.0± 0.0
Ramsay
D
15
2.0 ±0.0
2.4 ±0.6*
2.9± 0.5**
3.1 ±0.6**
3.3± 0.6**
3.5± 0.6**
3.4 ±0.6**
3.2± 0.7**
C
15
2.0 ±0.0
2. 0 ±0.0
2.0± 0.0
2.0 ±0.0
2.0± 0.0
2.0± 0.0
2.0± 0.0
2.0± 0.0
BIS
D
15
94±4
78±15**
74±15**
70±12**
67±11**
65±12**
60±11**
57±12**
C
15
95±7
92±12
94±11
89±14
87±15
91±13
90±14
88 ±9
AAI
D
15
83±8
58±22**
53±23**
49±20**
49±19**
47±20**
42±21**
43±19**
C
15
85±9
78±14
83±18
79±16
83±10
87±13
82±19
79±10
与基础值(T0)比较 *P<0.05, ** P<0.01

 
2.3 对循环呼吸的影响   Dex负荷剂量输注完毕以及维持期间,患者HR除在T4 、T6比基础轻度降低外(P<0.05),其余时点HR降低不明显;MAP比基础值明显降低(P<0.05~0.01,表3);所有患者SpO2和PETCO2稳定,未出现明显呼吸抑制。
2.4 对颈总动脉、颈内动脉内径、血流速率和血流量的影响 Dex用药前后患者颈总动脉、颈内动脉内径无明显变化(表4);颈总血流速率量和血流量均表现为先明显升高后逐渐回落,颈内血流速率量和血流量先表现轻度升高,然后出现明显下降至基础水平(表5)。
3. 讨论
可乐定作为一种α2肾上腺受体激动剂临床已经使用了20余年,除用于高血压治疗外,也用于辅助麻醉镇静镇痛以及抑制气管插管前应激反应[12]。由于可乐定α2/α1受体选择性不强,镇静效能不足以及其半衰期长(6~10h)等因素使其在临床应用受到一定的限制。Dex 是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂,半衰期较短(约2h),其α2/α1受体活性比为1300 ~ 1620:1,远高于可乐定(两者效价比为220:1),其镇静作用更强, Dex应用前景倍受到人们关注[56]。有研究认为Dex 可减少大鼠氟烷和异氟醚用量90% [3],而可乐定仅减少氟烷用量48%[6]。Hall等研究发现输注Dex 0.6μg/kg负荷剂量后即产生明显的镇静效应;负荷剂量后采用小剂量(0.2μg/kg /h)维持所产生的镇静遗忘效应与高剂量 0.6μg/kg /h 维持输注的镇静效应相似[7]。Ebert则发现Dex呈现浓度依赖性(0.7 ng/ml ~14.7 ng/ml)镇静效应[8]。本研究在两组患者年龄、体重、手术种类等相同的情况下,比较Dex镇静效应,结果显示负荷剂量(0.4μg/kg)在5min内输注完毕后即有部分患者表现出嗜睡,OAA/S降为4级,Ramsay评为3分; 同时BIS、AAI值也分别降低17.0%和30.1 %,维持输注30min后BIS、AAI值分别达57和43(降低30.9%和43.4 %)。
人体中枢神经系统如蓝斑核中富含α2肾上腺受体,且全身血管平滑肌都有α2受体表达。Dex对α2/α1肾上腺受体的选择性较高,但α1肾上腺受体激动效应不容忽视;Dex在高浓度时也会表现出明显的直接血管收缩效应,导致血压升高[8]。本研究在预实验中观察到大剂量或小剂量单次静脉推注可导致患者血压明显升高,心率明显降低,因此为了减轻对患者血压心率的影响,本研究选择持续缓慢静脉输注方法, 以负荷剂量(0.4μg/kg)5min内输注完毕,继用中等剂量(0.4μg/kg)持续泵注来维持,结果显示Dex负荷剂量及维持输注期间,患者HR仅有轻度下降,并未引起明显心动过缓;血压虽比基础值明显降低,但无高血压或低血压出现,此结果与其他研究结论[8]相一致。本研究中Dex引起血压下降的原因可能是小剂量Dex在低浓度时的α1肾上腺受体激动效应轻微有关,而产生明显的中枢镇静作用以及明显的交感抑制作用;这种持续缓慢静脉泵注的方法不仅抵消了Dex的直接外周收缩血管效应,而且间接引起外周血管阻力下降,血压降低。
颈总动脉在甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉,颈内动脉除其眼支终末有少量血液供应头皮外,主要为大脑半球前2/3和间脑前部提供血流;颈外动脉则主要供应头颈部器官及头皮血流。对于无血管疾患者,颈内动脉血流量的变化可以基本反映颅内血液供应的变化。本研究发现Dex用药前后患者颈总动脉、颈内动脉内径无明显变化;而颈总动脉、颈内动脉的血流速率均表现为先增加后减少,且颈总动脉的流速增幅较大,颈内动脉流速增加较小,且Dex持续输注25min后,颈内动脉血流速率明显下降(低于基础水平);血流量的变化趋势与血流速率的变化基本平行。Prielipp等[9]研究显示Dex可降低全脑血流量33%,并认为血流量降低的原因可能是Dex收缩脑部血管或者由于镇静后脑组织代谢率降低所致;有文献报道Dex降低脑血流量主要是由于脑部血管收缩所致,而脑组织代谢率没有明显变化;不同剂量(0.1μg/kg、1μg/kg及 10μg/kg)Dex输注后15min均可降低实验狗脑血流量[10]。与上述研究相似的是本研究中观察到Dex输注25min后,患者颈内动脉血流量明显下降;而不同的是本研究观察到Dex输注早期颈内动脉血流量的短暂升高, 然后才降低;出现这种现象的机制须进一步研究。关于Dex对全麻用药—异氟醚MAC和异丙酚用量的影响则另文报道。
总之,Dex(负荷剂量0.4μg/kg继以 0.4μg/kg /h 维持静脉输注)可对国人产生明显镇静效应, BIS、AAI值分别降低达57和43,同时减少颈内动脉血流量, 无明显呼吸抑制,可在临床选用。
 
参考文献
 
1         Ilfeld BM, Morey TE, Thannikary LJ, et al. Clonidine added to a continuous interscalene ropivacaine perineural infusion to improve postoperative analgesia: a randomized, double-blind, controlled study. Anesth Analg, 2005, 100(4) : 1172-1178.
2         Dalsasso M, Tresin P, Innocente F, et al. Low-dose ketamine with clonidine and midazolam for adult day care surgery. Eur J Anaesthesiol. 2005, 22(1): 67-68
3         Schaffrath E, Kuhlen R, Tonner PH. Analgesia and sedation in intensive care medicine. Anaesthesist. 2004, 53(11): 1111-1130
4         冯若,主编. 超声诊断设备原理与设计. 第1版. 北京:中国医药科技出版社,1992:863-864.
5         Raekallio MR, Kuusela EK, Lehtinen ME, et al. Effects of exercise-induced stress and dexamethasone on plasma hormone and glucose concentrations and sedation in dogs treated with dexmedetomidine. Am J Vet Res, 2005, 66(2): 260-265.
6         Ickeringill M, Shehabi Y, Adamson H, et al. Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation: haemodynamic effects and efficacy. Anaesth Intensive Care, 2004, 32(6): 741-745.
7         Hall JE, Uhrich T D, Barney J A, et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg 2000, 90:699–705.
8         Ebert TJ, Hall JE, Barney J A, et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology, 2000, 93:382-394.
9         Prielipp RC, Wall MH, Yobin JR, et al. Dexmedetomidine-induced cerebrovascular effects in canine in vivo experiments. Anesth Analg, 2002,95:1052-1059.
10     Lawrence C J,Prinzen FW,Lange SD. The effect of dexmedetomidine on nutrient organ blood flow. Anesth Analg,1996,83:1160-1165.


3    两组循环呼吸的变化
项目
组别
n
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
SBP(mmHg)
D
15
120±14
110±11
103±11**
101±16**
102±11**
102±11**
103±12**
95±28**
C
15
123±11
118±13
123±14
116±22
122±15
122±13
123±13
121±9
DBP(mmHg)
D
15
78 ±12
69±11*
62±8**
62±9**
61±9**
61±9**
58±10**
63±9**
C
15
76 ±13
73±12
77±13
69±15
71±11
71±18
75±14
73±12
MAP(mmHg)
D
15
91±12
82±10*
75±8**
76±10**
74±9**
75±10**
73±10**
74±11**
C
15
89±14
91±11
95±10
90±13
94±11
91±8
93±9
94±11
HR(bpm)
D
15
79±16
74±14
73±12
75±13
70±10*
71±11
69±11*
70±13
C
15
80±14
81±12
83±11
79±11
80±10
79±9
79±13
80±10
SpO2(%)
D
15
98±0.2
98±0.2
98±0.1
97±0.2
96±0.4
97±0.2
98±0.1
98±0.2
C
15
97±0.2
97±0.3
97±0.3
96±0.3
97±0.3
97±0.2
97±0.2
98±0.1
与基础值(T0)比较 * P<0.05, ** P<0.01
 

5 两组颈总、颈内动脉流速及流量变化 
项目
组别
n
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
颈总动脉
D
15
0.79±0.20
0.80 ±0.23
0.94 ±0.28**
0.92 ±0.25**
0.82 ±0.20
0.83 ±0.22
0.76±0.21
0.75± 0.18
流速(m/s)
C
15
0.80±0.22
0.80 ±0.24
0.81 ±0.25
0.79 ±0.21
0.84 ±0.22
0.80 ±0.20
0.79±0.21
0.79± 0.21
颈总动脉流量(ml/min)
D
15
321 ±83
379 ±73**
412± 84**
413 ±97**
379± 91**
333±94
314 ±83
319± 77
C
15
325 ±94
345 ±86
352± 75
333 ±67
349±71
337±56
324 ±58
326± 62
颈内动脉
D
15
0.61±0.19
0.65±0.18
0.70±0.17
0.65±0.19
0.58±0.12
0.56±0.12
0.53±0.11*
0.52±0.09*
流速(m/s)
C
15
0.59±0.17
0.60±0.19
0.62±0.14
0.61±0.11
0.59±0.15
0.58±0.13
0.59±0.12
0.58±0.10
颈内动脉流量(ml/min)
D
15
220±62
232±54
239±47
241±64
198±42
183±41*
177±13**
178±44**
C
15
215±59
220±60
217±41
221±74
218±53
225±61
217±35
218±43
与基础值(T0)比较 * P<0.05, ** P<0.01

 

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