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围术期的脑梗塞

来源:临床麻醉学杂志 作者:佚名 2004-10-13
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摘要: 脑梗塞是围术期严重而并不多见的并发症,但随着人们生活水平的提高,已进入老龄化社会的今天,脑梗塞在围术期的发生率有可能增加,脑梗塞的高危因素包括老年、肥胖、高血压、高血脂等,现将我院在过去两年中发生的3例报道如下。术前BP135/75mmHg、ECG示HR53次/分、完全性右束支传导阻滞,余各项指标均正常。患者在全麻......


  脑梗塞是围术期严重而并不多见的并发症,但随着人们生活水平的提高,已进入老龄化社会的今天,脑梗塞在围术期的发生率有可能增加,脑梗塞的高危因素包括老年、肥胖、高血压高血脂等,现将我院在过去两年中发生的3例报道如下。

  例1 男,49岁,体重80kg,因进行性吞咽困难、消瘦、体重下降15kg入院,胃镜检查示“贲门恶性肿瘤累及胃体高位”。术前BP135/75mmHg、ECG示HR53次/分、完全性右束支传导阻滞,余各项指标均正常。

  患者在全麻下行“经胸贲门癌切除术”,麻醉诱导用安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱,气管插管后麻醉维持用芬太尼、潘库溴铵,术中生命体征平稳,血压波动小,收缩压维持在110~130mmHg,舒张压维持在70~80mmHg,术毕患者神志清醒,肢体活动良好,肌张力充分恢复,拔除气管导管后安返病房。次日晨患者诉左侧手臂发麻,4小时后发现患者口角歪斜,发音含糊不清,左侧肢体运动障碍,即刻查脑部CT示右基底梗塞,临床上考虑为癌栓。

  例2 男,75岁,体重58kg,无痛性肉眼血尿1月,诊断为“膀胱多发性肿瘤,前列腺增生”。患者有高血压病史3年,不规则服药,15年前曾有“脑溢血”史,现未见明显后遗症。术前ECG示HR68次/分、Ⅰ度房室传导阻滞,余各项检查均正常。

  患者在连硬外麻醉下行膀胱部分切除术,硬膜外穿刺由L1~2间隙进针,向头侧置管,经过顺利,试验剂量为2%利多卡因4ml,初量为2%利多卡因4ml和0.3%丁卡因7ml,分3次注入。硬膜外阻滞初量后血压波动明显,由基础时的140/90mmHg下降至90/57mmHg,静注麻黄碱15mg后血压维持在110/67mmHg,初量半小时后血压又下降至63/39mmHg,即刻静注麻黄碱15mg,5分钟后血压上升不明显又静注麻黄碱15mg,以后血压基本平稳,维持在120/65mmHg。手术经过顺利,术中ECG、SpO2监测无异常,麻醉2小时45分钟后患者烦躁不安,神志清楚,应答自如。麻醉3小时15分钟手术结束,即发现患者神志不清,口角歪斜,右侧肢体不能活动,即查CT示左颞顶脑沟较对侧狭窄,符合早期梗塞,左顶枕叶有高密度影,可能系占位,临床上考虑癌栓或血栓。

  例3 男,68岁,体重69kg,因持续、渐进性声嘶2年,加重伴呼吸不畅1月余,纤维喉镜示:“左侧声带表面粘膜粗糙、增生,左侧声带固定,声门裂4~5mm”。患者术前有高血压史10多年,不规则内科治疗,血压最高达220/120mmHg,时有心悸、胸闷,术前各项检查正常。

  患者在全麻下行喉癌切除术,气管切开后,安定、异丙酚、芬太尼、潘库溴铵维持麻醉,手术经过顺利,术中SpO2、ECG监测无特殊,术毕待患者清醒、肌张力恢复,更换气管导管后安返病房,术后45分钟患者诉胸闷,即刻ECG示窦速,HR115次/分,Ⅰ度房室传导阻滞,亚急性前壁心梗,ST-T改变。次日转入心内科治疗,患者神志清晰,下午3时出现右侧肢体软瘫,左侧鼻唇沟消失,临床诊断“脑梗塞”,因患者系心梗急性期不宜搬动,故未作CT检查证实。

  讨论

  围术期发生脑梗塞最常见的原因是血栓,癌肿患者也可能系肿瘤碎块脱落形成癌栓。血栓形成有三个条件:第一,血管内膜损伤;血管内皮细胞受损,激活血液中第Ⅶ因子,从而触发一系列连锁反应,形成不溶解的稳定的纤维蛋白。第二,血液缓慢,漩涡状的血液可损伤血管内膜。第三,血液的凝固性增强,最常见于有广泛转移的晚期恶性肿瘤、大面积烧伤、严重创伤患者。此外,老年人的血小板粘集性增强,内皮细胞的前列腺环素生成减少而纤维蛋白溶酶系统活性减弱,随着年龄的老化,血管内膜粗糙、凹凸不平,故老年人易形成血栓[1]。高血压、动脉硬化的患者,其脑动脉管壁硬化,内膜粗糙,管腔狭窄,也易形成血栓[1]。例2、例3患者年龄均大于65岁,都患有高血压病多年,术中血压的波动、手术牵拉、应激反应等刺激可能促使血栓形成或使已形成的血栓脱落,围术期应注意降低患者的血粘度,术中适当扩容既可保持脑内一定的灌注压又能稀释血液,降低血粘度。

  例1、例2均为晚期肿瘤患者,其血液的粘滞度增加,在切除肿瘤时,手术对瘤体的挤压、牵拉,可使血管内血栓脱落形成栓子,也可使疏松的瘤体断裂,细小的瘤细胞和瘤组织可进入血流形成癌栓,故不能排除癌栓。另外,麻醉期间要注意保持一定深度的麻醉和维护颈部体位,避免颈部过伸及压迫颈部血管而影响脑部血供和血管内损伤,曾有人报道麻醉医师提起患者下颌托面罩时,因药量不足患者挣扎致颈部过伸发生脑梗塞,也有人发现因手术需要改变体位后,患者头、颈没有随着躯干一块儿转动,过度牵拉颈部软组织而致脑梗塞[2]。

  患者在围术期出现神志不清或神志清楚的患者伴有发音含糊不清、肢体肌力改变、口角歪斜、鼻唇沟变浅等定位体征,在排除麻醉、手术引起的并发症外均提示患者有可能发生脑梗塞,必要时应考虑作CT检查。

参考文献

  1,李家增,贺石林,王鸿利.血栓病学.北京:科学出版社,1998.5-16;156-158;167-171.

  2,Nosan DK,Gomez CR,Maves MD.Perioperati ve stroke in patients undergoing head an d neck surgery.Annals of Otology Rhinolo gy Laryngology,1993,102∶717-23.


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