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带旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣移植治疗股骨颈骨折的疗效分析

来源:唐汉中医药网 作者: 2010-1-14
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摘要: 股骨颈骨折占全身骨折总数的3.58%,它常发生于老年人,近年来随着交通事故及工伤事件的增多,中青年患者也逐渐增多,由于股骨颈的特殊血供及股骨颈的力学特性,使股骨颈骨折在临床治疗中存在容易发生骨折不愈合(15%)和股骨头缺血坏死(20%一30%)两个主要问题。至今,股骨颈骨折的治疗及效果等方面仍然存在许多未解决......


  股骨颈骨折占全身骨折总数的3.58%,它常发生于老年人,近年来随着交通事故及工伤事件的增多,中青年患者也逐渐增多,由于股骨颈的特殊血供及股骨颈的力学特性,使股骨颈骨折在临床治疗中存在容易发生骨折不愈合(15%)和股骨头缺血坏死(20%一30%)两个主要问题。至今,股骨颈骨折的治疗及效果等方面仍然存在许多未解决的问题。我院通过取带旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣移植治疗股骨颈骨折536例,疗效肯定,现报告如下。

  1临床资料

  1.1  一般资料536例均为1988年1月至2008年6月常德市第一中医院住院部收治的股骨颈骨折患者,男女比例约3:1 ,年龄最小者22岁,最大者65岁,平均43.5岁;青壮年以外伤为主,中老年以跌伤占多数;所有病例为创伤性股骨颈骨折,按Garden分型,排除Ⅳ型股骨颈骨折。

  1.2诊断标准所有病例均符合国家中医药管理局1994年6月发布的《中医病证诊断疗效标准》中股骨颈骨折的诊断依据:(1)有外伤史;(2)患者髋部疼痛,不能站立行走;(3)腹股沟中点压痛,纵轴叩击痛阳性,髋部功能障碍,下肢轻度曲髋屈膝短缩外旋畸形;(4)x线检查可明确诊断。

  2手术方法与注意事项

  2.1手术方法 病人取仰卧位,患侧臀下垫高约300。在硬膜外麻醉下做改良Smith—Peterson切口,切开皮肤、皮下组织、游离深筋膜(注意保护股外侧皮神经),分开腹横筋膜,于髂骨内侧仔细游离找到旋髂深血管,并向外上方追踪,最后可见血管进入髂骨的4—5束血管束,保护供骨区内的营养支。沿髂嵴外缘骨膜下切开肌肉附着处,髂骨外板骨膜下剥离,显露髂骨外板,以血管走行为中心,凿取带血管蒂的髂骨块4。mx2.5cmxl.5 em,见髂骨块鲜血外渗,用湿盐水纱布包裹备用。再“+”字型切开关节囊,显露股骨颈骨折处,直视下复位,于大粗隆下约2.5 em处向股骨颈方向“品”字型穿A3根直径2 mm的刻度导针,C型臂机下透视,位置满意后选2根拔出并拧入长度合适、直径为6.5 mm空心加压螺钉2枚,钉尖距软骨下约0.5-1 cm,暂不加压。在股骨颈骨折处颈中心前侧,自股骨头软骨缘开始沿股骨颈纵轴凿一长约3.5 crex2 cmxl。m的梯形骨槽,修整备用髂骨瓣,将其穿过髂腰肌间隙并嵌入骨槽,用骨锤敲紧,最后穿入第3根刻度导针,C型臂机透视,位置满意后拧人长度合适的第3根空心钉,拧紧另外2枚空心螺钉,使骨槽与移植髂骨瓣加压严密对合和固定牢靠。冲洗放置引流,逐层缝合。

  2.2注意事项 (1)术前宜牵引5—7 d,且应避免伸直内旋位,可以松解髋周软组织,有利于术中复位。(2)寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始,一般采用顺利法解剖旋髂深血管;术中血管蒂一定要带有软组织或肌肉保护,以免游离血管时受损,并且所有的分支血管只用丝线结扎。不用电刀,以免热传导效应损伤血管壁,造成术后血管瘢痕痉挛,导致管腔狭窄,影响术后骨瓣供血;若术中出现血管损伤,应采用纱布按压止血,绝不能用纹丝钳漫无目的地钳夹或用电刀;尽量游离足够长的血管蒂,避免血管束扭曲,挫伤,张力过大。(3)良好复位是骨折愈合的关键。要注意恢复正常颈干角,防止髋内翻,减少剪切力,剪切力是内固定失败的主要原因。(4)对股骨头髓内血运破坏要小,且多枚空心螺钉内固定可使骨折两端紧密接触并抗旋转,消除骨折处的剪切力。中空钉尖端位于股骨头下0.5一l cm,螺纹要超过骨折线。3枚螺钉尽量贴近骨皮质,下方螺钉要求紧沿股骨距上方,上方螺钉要求在股骨头下扔,螺钉呈正“品”或反“品”字。内固定前倾角不能过大,以免开槽露出内固定影响移植骨块与股骨颈的愈合。在拧入螺钉时应避免推压力,主要使用旋转力,靠自身螺纹旋入,最后几圈的旋拧力要适中,不能粗暴用力,以防骨内螺纹破坏,失去固定作用。(5)采用滑膜次切除术,既可解除关节囊内高压对软骨面及干骺动脉进入股骨头血管的压迫;也可刺激周围血管再生,加大关节容积,减轻骨内压,增加股骨头血运,同时通过切除造成软骨损伤的增生的滑膜炎部分,可延长透明关节的寿命。(6)骨槽深度要合适,避免植骨时骨槽过浅,不利于植骨的稳定性,否则术后脱落,致植骨失败。(7)旋髂深血管髂骨肌肉瓣转移到植骨槽上的整个过程应非常细心,应利用无菌“指套”包裹髂骨瓣通过髂腰肌深面转移至骨槽,以防移植过程中骨瓣表面微循环受损伤;隧道要宽大,保证骨瓣的顺利通过而不使血管蒂受牵拉,移植时血管蒂不能扭转,骨瓣外层皮质应向上。(8)不宜直接缝合关节囊,应将骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定,如此既可稳定移植髂骨瓣,也可减轻关节囊内压,利于术后股骨头的血循环。(9)术后宜穿防外旋鞋4—6周,第2天开始屈髋活动,术后患肢3个月不负重,但必须注意髋关节功能练习,避免髋关节发生粘连与僵直,3个月后持双拐下床活动,半年后患肢骨性愈合后再负重。

  3疗效观察

  3.1疗效评定标准 根据武永刚等制定的疗效评定标准141,分为:优:屈髋>900,患肢无短缩,无疼痛及跛行,x线片示骨折于解剖位置愈合,无股骨头缺血坏死;良:屈髋I>75。<小于900,患肢短缩<1.5 cm,有间歇性疼痛,无跛行,x线片示骨折愈合,股骨颈短缩或轻度畸形,无股骨头缺血性坏死;可:屈髋≥45。<74。,患肢短缩l.5—3 cm,经常疼痛,有跛行,X线片示股骨颈短缩或轻度畸形愈合,无股骨头缺血性坏死,可有创伤性关节炎;差:屈髋<450,患肢短缩>3 cm,疼痛明显,不能负重行走,x线片示骨不连或骨折畸形愈合,有创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死。

  3.2治疗结果 本组随访时间6个月一3年。结果:509例骨折愈合;19例术后2年发生股骨头坏死,改行病灶清除表面转换术;另8例发生骨折不愈合,3年后改行人工股骨头置换术。患髋关节功能:优412例,良81例,可l6例,差27例,优良率:iLk-92%,明显优于相关研究统计结果。

  4讨论

  关于股骨颈骨折后不愈合、股骨头坏死的病理机制,学说众多,但血液循环障碍和骨内压升高为诸多学者所公认161。骨内压升高仅是一种继发性表现,并非直接原因,正常情况下股骨头毛细血管数量处于一种动态平衡,保证股骨头血液灌注量。目前股骨颈骨折治疗方法较多,如:多种类型钉内固定、DHS内固定、人工髋关节置换等;许多研究结果均证明,应用DHS系统骨不连及股骨头坏死率均高于多根螺钉固定系统,生物力学实验也表明,多根螺钉固定对股骨头内的抓持力、拔出力及对骨折的稳定性方面均优于DHSrS;人工髋关节置换术只适用于65岁以上老年人,因人工假体使用寿命只能维持15年-20年,而且是一种非生理性治疗手段,并发症多;空心螺钉内固定器材设计原理在于能对抗使骨折分离的拉应力,而使骨折能较好的对合,且由于钉体的前部分有深而宽的螺纹可在骨小梁中牢固地把持,防止螺钉的松动、退出或游走,从而避免了一些并发症的发生。空心螺钉治疗股骨颈骨折的优点还有:(1)创伤小、操作简单、年龄限制小、适应症广、并发症少、患者经济负担小,即使后期发生股骨头坏死,也不影响人工髋关节置换术的开展;(2)手术器械设计合理,通过导向器准确定位,使3枚空心钉平行,呈三角形拧人,骨折面应力一致,有利于骨折愈合;(3)顶端松质骨螺纹和尾端钉冒之间的无螺纹滑杆,在逐渐拧紧时增加了骨折的接触面和摩擦力,减少了剪力,增加了骨折的稳定性;(4)空心螺钉的中空结构,对股骨头具有减压作用,可以增加血管的长人,对减少股骨头坏死有一定作用;(5)当术后骨折端吸收而产生间隙时,钉的无螺纹部分可向外滑动,使间隙消失,继续保持骨折端接触;(6)旋髂深血管有动、静脉,可形成—个有效的循环,其从腹股沟至髂嵴的长度达3cm,同时股骨颈A0空心加压螺钉内固定一直以来被认为具有静力性和动力性加压作用,并且该钉有张力带作用,固定效果牢靠,其固定与减压双重作用使股骨头的血供得到改善与重建,促进骨折的愈合,已被国内某些学者认为是治疗股骨颈骨折的首选治疗方案。

  总之,带旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣移植治疗股骨颈骨折操作简便、创伤较小、效果满意,特别适合基层医院开展。但术中应该仔细做好每一个细节,做到“一个中心,两个基本点”,即以保证移植骨瓣的血液循环为中心,配合良好的解剖复位及坚强的内固定,掌握“早锻炼,晚负重”的原则,保证骨折达到骨性愈合。

 

 


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