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肩关节不稳定的分类及诊断治疗研究进展

来源:中国矫形外科杂志 作者:尹峰印心奇张光健 2004-10-13
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摘要: 1 定义Bankart1923年最早使用肩关节不稳定(shoulder instabili-ty,SI)一词,并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象,即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展,SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为:创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后......


  1 定 义

  Bankart1923年最早使用肩关节不稳定(shoulder instabili-ty,SI)一词,并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象,即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展,SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为:创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位〔1〕。

  2 分 类

  最早SI分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas将复发性SI分两大类:(1)TUBS(Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery)此类肩关节有明确创伤史,为单向不稳定,Bankart损伤存在,手术治疗效果满意。(2)AMBRI(Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior)此类无明显创伤史,具有双肩多向不稳定特点,康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观,手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果〔2〕。现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类,Silliman〔3〕提出如下分类:


  随意性 SI:多发生于青少年,男女之比为2∶1,无明确创伤史,不存在Bankart及Hill-Sachs损伤。伴有情感、性格障碍,并常以脱位引起别人注意,心理治疗有效,康复及手术治疗效果差〔4〕。非随意性SI中ASI发生率为95%,PSI发生率只有2%~4%,其中96%由创伤引起,4%由积累性劳损或关节囊过度松弛引起〔5〕。

  近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。Rockwood〔2〕将前者分4类:Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位;Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位;Ⅲa.非创伤性随意性半脱位,伴有心理障碍;Ⅲb.非创伤性随意性半脱位,不伴有心理障碍;Ⅳ.非随意性半脱位。MDI多发于青年女性,分前下、后下及前后下3组,肩峰下撞击综合征(shoulder impingement syndrome)可以是MDI的首发症状。Cooper统计了38例MDI病人,74%无严重创伤史,76%有全身韧带松弛,50%出现双侧肩不稳定〔6〕。

  Blazina首次提出复发性短暂性半脱位(recurrent transient subluxation)概念。多发生于投掷、网球、游泳运动员,肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力,并可感受到肱骨头滑动。Rowe称之为“死臂综合征”(dead arm syndrome),并报告其病理改变Bankart损伤占64%,关节囊松弛占26%,冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54%〔7〕。

  3 诊 断

  3.1 年龄 肩关节脱位后复发与年龄密切相关。20岁以下、20~40岁、40岁以上3个年龄组复发率分别为90%、60%、10%。老年人首次脱位后常引起肩袖撕裂及肱骨大结节骨折,复发率较年青人低。

  3.2 病史与体检 90%的SI可通过病史及体检确诊。复发性SI常有创伤后脱位或半脱位病史,或上臂过头反复活动史。50%以上MDI伴有其它关节过度活动史。主要症状为肩部疼痛,易疲劳,上臂放射性麻木、刺痛。肩“滑进滑出”不稳定感,有时仅表现为“肩峰撞击综合征”。

  3.2.1 ASI肩外展、外旋受限制,大结节及肱二头肌腱处压痛。PSI肩内收、内旋受限。如检查发现掌指关节、远端指间关节、肘关节过伸分别超过60°、30°、5°,腕关节掌屈拇指可触及前臂时,提示全身关节松弛,有助MDI诊断。PSI及MDI中沿肩胛提肌、斜方肌及菱形肌可出现“扳机”式压痛区。ASI中恐惧试验(apprehension test)大多阳性,患臂外展45°并外旋,此时病人一般无任何恐惧感,当臂外展至90°然后外旋,绝大多数病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧,拒绝进一步外旋。凹陷征(sulus sign)阳性表示MDI或下方不稳定存在,检查时悬臂置于体侧并向下牵引,肱骨头可过分下移以致在肩峰下出现明显凹陷。

  3.2.2 麻醉下体检 被认为是最有效的非侵害性检查手段。适用于肌肉发达、症状典型、但体检及X线检查不能确诊者。Cofield检查55例SI病人,上臂分别置中立位、外旋位、内旋位,向前、后、前下、后下及下方推移肱骨头,所得结果与手术探查或关节镜检结果相对比,敏感性100%,特异性及可信性均为93%〔8〕。

  3.3 X线检查〔9〕

  3.3.1 肩关节正位片 上臂分别置中立位、内旋位、外旋位摄片,显示肱骨头、大小结节轮廓。内旋位片可发现Hill-Sachs损伤。

  3.3.2 侧位片 X片上肩胛骨呈“丫”形,两上支为喙突和肩峰,垂直支为肩胛体,交叉点为盂窝,用以判断脱位方向及大结节骨折块移位程度及方向。

  3.3.3 腋窝轴位片(axilleryview) 肩需外展90°摄片,显示盂缘、喙突、肱骨头及其相互关系。

  3.3.4 喙突正位片(Strykernotchview) 能很好显示Hill-Sachs损伤。与内旋正位片结合诊断Hill-Sachs损伤准确率为92%,而单独的外旋正位片诊断准确率只有32%。投照时患者手掌放于头下,肱骨干与身体矢状面平行,射线中心对准喙突向头侧倾斜10°。

  3.3.5 西点位片(westpointview) 如果排除骨性重叠,西点位是判断盂缘病变及关节囊钙化的最佳选择。投照时患者肩外展90°并内旋,前臂下垂手掌面向足侧,射线向下25°,向内25°,X线中心在肩峰内侧3~4cm,下方12cm。

  3.3.6 应力下摄片(stressview) 显示肱骨头向前、后、下方移位程度。患肩上举,摄正位片,若盂肱关节滑脱现象(Slip-ing),说明SI存在。患肩下垂并向下牵引,摄正位片,如肱骨头有明显下移现象(Loosening),说明MDI或下方不稳定存在。

  3.4 肩关节造影(arthrography) 对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义,目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。如造影显示肩胛下滑囊、腋隐窝持续扩大提示关节囊松弛。肩关节注入造影剂后,向下牵引并内旋患臂,摄正位片,可见造影剂积聚于肱骨头上方形成“雪帽”征(Snow Cap Shad-ow),这是SI最典型的X线表现。Mink等发现:正常情况下盂唇前侧呈尖三角形,后侧呈圆形。如盂唇呈不规则形表示磨损;造影剂漏入盂唇表示Bankart损伤存在;盂唇缺如表示创伤性磨损或大块Bankart损伤伴移位〔10〕。而Schwart认为关节造影仅对估计肩袖撕裂有意义,对盂唇及关节囊损伤不如关节镜检查可靠。


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