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重度腰椎滑脱的治疗现状

来源:中国脊柱脊髓杂志 作者:陈亮唐天驷 2004-10-13
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摘要: 对腰椎滑脱的认识已有200余年的历史,但治疗方案至今众说纷纭,治疗效果也大相径庭。Ⅰ~Ⅱ度滑脱治疗报道较多,而重度滑脱的报道较少。若发生Ⅲ度以上的严重滑脱治疗困难,且存在较多争议,作者对此作一综述。1腰椎滑脱的生物力学近年来,腰椎滑脱治疗方法历经改进,归因于对滑脱病因、病理的深入认识,其中生物力学因素......


  对腰椎滑脱的认识已有200余年的历史,但治疗方案至今众说纷纭,治疗效果也大相径庭。Ⅰ~Ⅱ度滑脱治疗报道较多,而重度滑脱的报道较少。若发生Ⅲ度以上的严重滑脱治疗困难,且存在较多争议,作者对此作一综述。

  1 腰椎滑脱的生物力学

  近年来,腰椎滑脱治疗方法历经改进,归因于对滑脱病因、病理的深入认识,其中生物力学因素尤为重要。绝大多数滑脱发生于L4~L5或L5~S1,本文以L5~S1为例阐明其力学机制。

  Grobler、Kazuhiro等均对脊柱滑脱的生物力学进行过深入研究〔1~3〕,认为在脊柱任一运动节段均存在剪力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪力尤为明显。因此,上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将明显增加L5~S1间剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。

  L5重度滑脱时,L5椎体后下方位于S1椎体前上方,纵向负荷长期应力集中于小范围区域,将使局部变形。典型表现为腰椎指数(lumbar index,LI)减小,L5椎体楔形变,S1圆顶形改变,导致腰椎倾斜旋转加速,腰骶部后凸畸形加重。另外,由于L5对骶骨近端的压力,骶骨逐渐变得垂直,骶骨倾斜角变小。当患者站立时,由于腰椎过度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿,绳肌和髂腰肌紧张,加剧骨盆垂直,从而使L5~S1后凸畸形。如仍不足以维持矢状面平衡,患者需屈髋、屈膝,因此重度滑脱患者常由于身高高度丢失,比例失调,影响美观,产生一种特有步态,称为Phalen和Dickson征。

  2 重度滑脱复位和内固定的目的

  对于众多轻度滑脱患者,可期望经保守治疗缓解症状。然而Ⅲ度以上滑脱常因畸形严重,神经功能障碍或极度不稳等原因需手术治疗。从生物力学的角度,手术治疗的目的是恢复脊柱序列及力线,将剪力降至正常水平,重建脊柱稳定性〔4〕。虽然人们对重度滑脱复位的可能性及危险性尚存顾虑,但从内植物的生物力学原理及临床应用现状看,对重度滑脱复位和内固定是可取的。

  2.1 防止滑脱进展

  原位融合时,由于未矫正滑脱椎前滑,前旋力量使主要植骨部位(后侧及后外侧)受到张应力,易导致不融合、延迟融合或不坚强融合。Dandy认为大部分滑脱进展发生于术后6个月内,即患者由卧床转为站立活动后,由于重力作用,不坚强融合区将被拉长,即使坚强融合亦易发生疲劳骨折,引起滑脱进展。文献报道原位融合滑脱进展率为11%~72%,平均33%,滑脱角平均进展15°~20°〔5〕。Dewald认为原位融合如采用内固定,可减少1/3进展机会,而复位及内固定效果更佳。

  2.2 提高融合率

  按文献50例以上报道,腰椎滑脱行髂骨原位植骨融合术假关节的发生率约为25%,重度滑脱假关节发生率更高〔6、7〕。滑脱复位后,脊柱正常力线得以恢复,使轴向负荷通过腰骶界面,减少腰骶部植骨块张力,而后路内固定可进一步消除剪力,促进融合。另外,复位后,滑脱椎与下位椎关系恢复正常,椎体间接触面积增加,若行椎体间植骨可提高融合率。

  2.3 彻底神经根减压

  轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱,多数作者主张神经根减压,以缓解症状,恢复功能〔8〕。滑脱患者受损神经常为L5及骶神经,后者主要是牵张于骶椎后上缘,复位是缓解张力的理想措施。然而L5神经根除滑脱牵拉作用外,更主要的是峡部纤维软骨增生、机械及化学致炎物质共同作用的结果。后路辅助内固定和椎体间融合支架(在椎间对称置入两枚填充自体骨的金属支架Fusion Cage, FC)的应用,使彻底减压成为可能,而不必过份担心术后不稳及滑脱的再进展。

  2.4 减少融合节段

  原位融合时,为使植骨块垂直受力及提供更多接触面,提高融合率,融合范围常包括L4~S1,重度滑脱者更需延伸至L2或L3。虽然有文献报道三椎体固定后邻近开放间隙虽有应力集中,但仍在生理范围内。但融合节段过度向近端延伸,必将导致第一个椎间开放关节早期退变〔9、10〕。而滑脱复位后,绝大多数病例可将内固定及融合范围限制于L5~S1,仅在L4~5有明显反滑或腰椎明显侧弯者融合L4~S1。

  2.5 改善外观,增强自信心

  由于重度滑脱患者为代偿腰骶部后凸畸形,为维持矢状面平衡,常出现胸腰段代偿性过度前凸,骨盆垂直,屈髋屈膝,呈蹲状姿势。特别是青年女性,多数认为自身形象极差。而复位内固定后,身高、肢体比例得以恢复,摇摆步态消失,可明显减轻患者心理压力。

  3 复位和内固定的指征

  随着脊柱内固定器械的不断发展、完善,人们将更多的注意力由复位的可能性转移至复位的危险性。伴随着人们对滑脱病理的深入认识及临床资料的不断积累,滑脱复位和内固定的指征正逐步放宽。(1)持续顽固的腰腿痛,影响工作及生活,经保守治疗无效者。(2)腰骶部后突≥25°,滑脱致矢状面失平衡,或畸形外观对患者产生严重心理压力者。(3)进行性滑脱大于40%。滑脱进展主要在儿童期及青年期,如儿童期滑脱超过40%,应行复位、融合及固定。青年女性一旦怀孕滑脱常有进展,手术指征可适当放宽。(4)L5神经根受损。单纯复位不易使L5神经根症状缓解,常须彻底减压。(5)马尾综合征。Schoenecker认为如已出现早期骶神经受牵拉的表现是绝大多数原位融合并发症的前驱,必须复位恢复椎管序列,松弛牵张于骶骨后上缘的马尾神经〔11〕。(6)L5椎体腰椎指数(LI)低于75%,S1上终板呈圆弧形改变,因腰骶支撑面积减少,易出现滑脱进展。


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