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胰腺体尾部癌临床诊断的探讨(附41例临床报告)

来源:中华肝胆外科杂志 作者:胡国华 张轶斌 2004-10-13
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摘要: 近年来胰腺癌的发病率逐渐升高,已成为癌症死因的第5位。造成这一结果的原因就是胰腺癌诊断时往往已属晚期,尤其是体尾部癌,诊断更困难,治疗效果更差。12月收治的41例胰体尾部癌肿病人作一分析,以期有助于此病的早期诊断。临床资料1。...


  近年来胰腺癌的发病率逐渐升高,已成为癌症死因的第5位。虽然技术的进步使手术切除率由过去的10%上升到目前的20%,5年生存率由3.4%上升到15%〔1,2,3〕,但仍然在低位徘徊。造成这一结果的原因就是胰腺癌诊断时往往已属晚期,尤其是体尾部癌,诊断更困难,治疗效果更差。本文就本院1989.1~1995.12月收治的41例胰体尾部癌肿病人作一分析,以期有助于此病的早期诊断。

  临床资料

  1.一般情况 本组41例,男24例,女17例,男女之比1.4∶1。年龄分布:39~79岁,平均56.6岁,其中50~70岁共29例(70.7%)。

  2.临床表现 41例中有腹痛者36例(87.8%),时间范围:1~12月,平均3月;按腹痛程度又可分为左中上腹隐痛不适7例(17.1%),左中上腹疼痛伴腰背放射痛27例(65.9%),下腹痛2例(4.8%)。进食后腹痛加剧者8例(19.5%),夜间平卧后腹痛加剧者17例(41.5%),体位改变后腹痛减轻者7例(17.1%)。有明显纳差消瘦者32例(78%),有腹块者15例(36.6%),盆腔肿块者1例(2.4%),脐周结节1例(2.4%)。首发症状为消化道出血者2例(4.9%),高位肠梗阻者2例(4.9%),体检发现者1例(2.4%)。在20例进行CA19-9检测的病人中,16例(80%)升高,平均值383.5μ/ml,范围120~951.1μ/ml。

  3.影像学检查 41例病人均进行了B超检查,27例提示胰体尾部实质或混合性占位,局限性增大,8例提示左中上腹或脾肾间实质或混合性占位,总阳性率85.4%。37例病人进行了CT检查,33例提示胰体尾部实质性或混合性占位,局限性增大,2例提示左中上腹或脾肾间实质性占位,总阳性率94.6%,其中26例(63.4%)还发现胰腺周围重要脏器(胃、肠、脾、肾、肠系膜血管、门静脉、下腔静脉和腹主动脉)的侵犯或远处(肝、肺和盆腔)转移。

  4.治疗结果 41例均进行了剖腹探查术,仅7例(17.1%)行根治性胰体尾部切除术,其他34例因周围广泛浸润和/或远处转移而放弃手术。术中病理证实者29例(70.7%),临床诊断者12例(29.3%)。7例行根治性手术的病人,术后1例发生腹腔感染,1例发生胰瘘,均经过积极治疗好转。1例因术后发生心肺功能衰竭而死亡。

  讨  论

  1.胰体尾部癌的临床重要性 过去限于人们的认识不足和技术的落后,胰体尾部癌在临床上并没有受到应有的重视。但是随着检查手段尤其是影像技术的发展,在过去无法确诊的胰体尾部癌越来越多的被发现。如本院同期共收治了204例胰腺癌,其中体尾部癌有41例,占总数的20%,这比文献报道的数据要高出许多。这就提醒我们胰体尾部癌不再是个别情况而可以不加以重视。为此我们要做好以下几方面的工作:(1)提高病人的患病意识,告诫大众不要忽视轻微的上腹症状。(2)增强医务人员对胰体尾部癌的认识。过去认为绝大多数胰腺癌都发生在胰头部,而胰头癌都是有黄疸的,故对没有黄疸的病人很少考虑胰腺癌的可能。现在我们知道有20%的胰腺癌发生在体尾部,临床上可以不出现黄疸,对这类病人我们应该重视其他的临床症状如腹痛。(3)充分运用先进的检查手段,目前各种影像检查是诊断胰体尾部癌的最佳方法,对手术方式和预后也有一定的参考价值。

  2.正确认识腹痛的临床意义 由于没有黄疸,故腹痛在胰体尾部癌中就显得非常重要。随着病变的发展,腹痛的程度、部位和性质也会发生改变,具有重要的临床意义,我们将腹痛分为三个阶段:(1)左中上腹隐痛不适,并随体位改变而改变。这时的腹痛往往是由肿瘤膨胀性生长

  导致胰包膜压力改变、压迫胰管而使远端梗阻、同时癌细胞侵入神经纤维旁淋巴管内使神经纤维受刺激〔4〕所致。如果改变体位,肿块和神经受压情况也会改变,在临床上的表现就是进食或夜间平卧后腹痛加重,坐位或前倾时腹痛减轻。此阶段肿瘤仍局限于胰包膜内,属相对早期阶段,如能在此时确诊,就有可能提高手术切除率和5年生存率。但是此阶段腹痛程度不重,容易被病人忽视。(2)腹痛加重且向腰背部放射。此时肿瘤已发展到胰包膜外,或直接侵犯胰周围神经,或沿神经鞘 向腹膜后神经丛转移压迫〔4〕,与此同时往往也表示胰周围重要脏器受到侵犯,这就导致手术切除率和5年生存率的明显下降。(3)出现全腹痛或下腹痛。此阶段是肿瘤腹腔内播散的表现,对早期诊断和治疗没有意义。

  肿瘤的其他表现如消化道出血、肠梗阻、腹块、纳差、消瘦往往是晚期的表现,对早期诊断无意义。

  3.影像检查的诊断评价 影像检查的目的就是尽早地发现胰腺病变,同时进行术前评估,帮助制定治疗方案。从本组资料分析,85.4%的B超检查能够发现胰腺或左上腹病变,且能鉴别肿块的囊实性,但它对肿块性质、胰周围侵犯程度的判断较差,因此可作为首选的筛选检查。94.6%的CT检查可发现胰腺或左上腹病变,其判别肿块的来源和性质比B超更具准确性,且在63.4%的病例中可以观察到胰周围重要脏器的侵犯和/或远处转移的情况,故其对明确诊断、手术切除可能性和预后更具参考价值。虽然CT检查有一定的假阳性率,在慢性胰腺炎中有时难以鉴别〔5〕,但仍不失为胰体尾部癌检查的一种好方法。

  4.早期诊断的必要性和可能性 胰腺癌症状隐匿,诊断时往往已属晚期,一般报道手术切除率为20%,5年生存率为0~18%,尤其是胰体尾部癌诊断更加困难,治疗效果更差,本组病人的手术切除率仅为17.1%。因此,早期诊断对提高疗效显得更为重要。但目前胰腺癌还没有特异性的检测方法,依靠人群普查显然是不现实的。但在现有条件下对高危人群进行重点检查以期尽早地诊断胰体尾部癌还是可能的。根据对本组资料的分析,我们提出以下几点:(1)年老病人,尤其是50~70岁年龄组为高危人群。(2)在排除胃肠、胆道疾病的基础上重视左中上腹隐痛不适及腰背隐痛,尤其是那些腹部隐痛随体位变化而改变的病人。(3)CA19-9的诊断价值。文献报道〔6〕CA19-9对胰腺癌的阳性预测率为90%,阴性预测率为69%,诊断准确率为81%。本组病人的阳性率为80%。虽然此法有一定的假阳性率,但对早期诊断仍有一定的参考价值。(4)充分应用影像检查。影像检查不仅能发现胰体尾部形态的改变,而且能引导穿刺胰腺行细胞学检查,对病变侵犯程度,手术切除范围也有指导性意义。创伤小,阳性率高。


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