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清创性肝切除在严重肝外伤中的应用

来源:中华肝胆外科杂志 作者:金河天 曹登科 汪家珠 2004-10-13
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摘要: 我院自1984年1月至1996年1月共收治肝损伤89例,其中严重的肝损伤37例,21例采用清创性切除的手术方式治疗,效果满意,现报告如下。受伤离手术时间1小时至7天。损伤程度肝外伤的损伤程度分级参照AAST制定的肝外伤分级标准,其中Ⅲ级12例,Ⅳ级7例,Ⅴ级2例。全组均有合并伤,合并一个脏器损伤的3例,二个脏器损伤的6例,三......


  我院自1984年1月至1996年1月共收治肝损伤89例,其中严重的肝损伤37例,21例采用清创性切除的手术方式治疗,效果满意,现报告如下。

  临床资料

  本组男17例,女4例。年龄5~60岁,平均31.5岁。受伤离手术时间1小时至7天。全组病例都有中度以上的休克表现。

  1.损伤程度 肝外伤的损伤程度分级参照AAST制定的肝外伤分级标准,其中Ⅲ级12例,Ⅳ级7例,Ⅴ级2例。全组均有合并伤,合并一个脏器损伤的3例,二个脏器损伤的6例,三个脏器损伤的10例,四个脏器损伤的2例。

  2.手术方式 采用右侧经腹直肌探查切口进腹,探查肝损伤部位及程度后再相应的延长切口,达到良好的显露为止。应用Pringle法阻断第一肝门,游离损伤部位的肝周韧带,然后用手握住肝脏以指折技术或刀柄法离断失活的肝组织,钳夹切断后用细丝线缝扎肝创面的管道,尤其是较大损伤血管枝作确定性缝扎止血。断面彻底缝合止血后用一片带蒂网膜覆盖并缝合固定在肝断面上,不作靠拢缝合,断面处置双套管负压吸引。本组21例共行肝切除25处,其中左半肝2例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段切除2例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除1例,Ⅳ、Ⅴ段切除1例,Ⅴ、Ⅵ段切除4例,Ⅵ、Ⅶ段切除9例,Ⅶ、Ⅷ段切除2例。

  结  果

  治愈20例,死亡1例,直接死亡原因是术中失血性休克。并发胆漏2例,膈下感染3例,胆道出血1例,切口感染3例。

  讨  论

  严重肝外伤的并发症和死亡率均较高,主要原因是伤情复杂,难以控制的出血以及术后感染等并发症。手术的原则是迅速、彻底、有效的止血,清除失活的肝组织及缝合损伤的胆管和充分的腹腔引流。严重肝外伤是否采用肝切除术治疗,意见不一。如Pachter等〔1〕统计583例肝损伤中,行肝切除者仅占7.2%,而死亡率却高达52%。但Blasegaram〔2〕对20%严重肝外伤病人采用了肝切除术,手术死亡率仅为10.6%,效果较好。两者差异之大,主要是统计的肝切除术方式不一样。大量的临床实践证明,规则性肝切除术对重度肝外伤是再次严重的打击,术后并发症及病死率均较高。但清创性肝切除仅将大片失去血供的、无法修复的毁损肝组织切除,对正常的肝组织无严重损坏,减少了术后严重并发症的发生。在施行清创性肝切除时,我们体会应特别注意以下几个环节:

  1.迅速复苏是手术的先决条件 严重肝外伤因出血量大,合并伤多,入院时多伴有休克,因此术前复苏的快慢,直接影响手术的成败。在快速补充血容量的同时要处理好各种合并伤,尤其是血气胸,才能提供较好的条件。

  2.全面探查是选择手术方式的的重要依据 严重肝外伤常跨肝叶、段,裂口深达 3cm以上,并有肝内血管破裂大出血,当合并肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉损伤出血则更是致命的危险。因此,开腹后如何控制出血,全面探查损伤的部位和程度,是防止肝外伤术中死亡的关键。我们的经验是:开腹后迅速用Pringle法阻断第一肝门,迅速清除积血和血块,进一步寻找肝出血来源。当控制肝蒂仍有大量出血时,应考虑到肝静脉或肝后下腔静脉损伤的可能,可将纱布垫填塞入创口暂时控制出血。第二步全面探查肝脏,显露损伤部位。对Ⅶ、Ⅷ段和肝后下腔静脉损伤的显露,应切断肝周韧带,必要时可行胸腹联合切口。在未游离肝周韧带全面查明肝损伤范围前,切忌盲目牵拉或翻动肝脏,否则,可能撕大裂口或使血管裂伤处凝血块脱落导致难以控制的大出血。

  3.恰当掌握清创性肝切除术术式是治疗成败的关键 适应证选择过宽,可能切除过多的正常肝组织,增加了手术难度和出血量,术后还可出现严重的并发症,显然是得不偿失的;但是适应证选择过窄,经过其它方法不能止血,最后才被迫做出决定,反而危险性大,手术难以成功。清创性肝切除最好在经过探查后便及早作出决定,避免冗长的手术时间、大量的出血等不利因素〔3〕。复杂性肝外伤如火器伤、挤压伤以及星芒状破裂伤、多发碎裂伤等都有较大范围失活的肝组织或肝碎片相连,尤其是第Ⅷ段的星状破裂常合并有肝内血肿,或在同一肝平面上有两条平行的裂伤时,中间的肝组织亦多无生机。对这类伤员,我们主张作清创性肝切除。

  本组有1例肝Ⅷ段星芒状破裂,在外院限于条件仅用明胶海绵填塞后作了缝合术。术后第七天下床活动时突然昏倒、休克,又以肝破裂大出血转入我院。再次手术时作胸腹联合切口,见右后叶上段膈面外星状破裂,创口已化脓,并有活动性出血。行坏死组织清除、缝扎出血点,内填以带蒂网膜后缝合创缘。术后第二周又并发胆道大出血休克,第三次手术所见创面深部有一大血肿,在清除血肿时发生不可控制的大出血,不得已遂游离带蒂网膜覆盖创面后用纱布垫填塞压迫结束手术。5天后再行清创性肝切除而获救。此例第一次手术和第二次手术在术中判断和处理上的教训应予吸取。

  4.近肝静脉损伤的处理是难点 近肝静脉的损伤处理非常复杂,死亡率高达83%〔4〕,是肝外伤难治的焦点。这是因为这些静脉壁薄,而且有的部分被肝组织包绕,显露、解剖和修补均较困难。本组有5例合并有近肝静脉损伤,其中肝右静脉3例,肝中、左静脉各1例,肝后下腔静脉1例。我们的方法是迅速行左半肝切除或Ⅶ、Ⅷ段的清创性肝切除,充分显露膈下及手术野,术者用手指按住出血处,或用无损伤血管钳钳夹出血点,直视下安全修补。我们体会:右后叶作清创性肝切除后,第二肝门和肝裸区一般显露较好,如果血管破裂口较小,可不作胸腹联合切口,也能达到修补的目的。

  5.清创性肝切除的要点 清创性肝切除术与规则性肝切除术的区别,就在于前者常跨段、跨叶切除,即肝破到哪里就切到哪里,手术简单、止血可靠,正常肝组织破坏少。在清创切除时,应注意观察创面远侧残留肝脏的颜色,如呈暗紫色,则应及时将这缺血部分切除。创面应常规用带蒂网膜覆盖,肝周置双套管负压吸引,是手术成功的重要保证。


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