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肝胆管结石并狭窄的诊治现状

来源:中华肝胆外科杂志 作者:陈希纲(综述) 刘家奇(审校) 2004-10-13
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摘要: 原发性肝胆管结石为中国、日本、东南亚等亚洲国家的常见病,并常合并有肝内胆管狭窄〔1〕。4%〔2,3〕,因此,肝胆管结石及狭窄依然为胆道外科常见而又需要我们不断攻克的难题,现将其国内外的诊治现状作一综述,以供同道们参考。一、肝胆管结石并狭窄的诊断肝胆管结石是胆石症中最复杂的一种,其治疗要求对结石的分布及......


  原发性肝胆管结石为中国、日本、东南亚等亚洲国家的常见病,并常合并有肝内胆管狭窄〔1〕。由于其复杂的病因及病理改变,治疗上仍为当前胆道外科未能很好解决的问题,主要表现为残石症状复发率高。虽然,近些年来新的诊断方法不断应用,手术技术的不断革新,但再手术率仍高达37.1%~74.4%〔2,3〕,因此,肝胆管结石及狭窄依然为胆道外科常见而又需要我们不断攻克的难题,现将其国内外的诊治现状作一综述,以供同道们参考。

  一、肝胆管结石并狭窄的诊断

  肝胆管结石是胆石症中最复杂的一种,其治疗要求对结石的分布及结石所引起的并发症诸如胆管扩张及狭窄,肝脏的病损情况都需作出准确的判断。因此,确定结石的部位、数量和了解伴随的肝、胆管及肝脏病变,为制定治疗计划的关键。

  1.B超检查:B超对肝胆管结石的诊断准确率可高达93.3%〔4〕,B超能够敏感发现肝内胆管扩张及腔内结石,同时又能显示肝实质内病变的肝胆管结石常见并发症,如结石所在肝叶、段萎缩及肝门移位、胆源性肝脓肿等的影像图,且具备快速、简便、安全、可靠、无副作用特点,是首选的无损伤检查。但B超不能直接显示狭窄部位及程度,亦不能显示胆系全貌及胆道解剖结构变异的影像图,而且由于肝内胆管结石临床经过复杂、多变,结石有多样性和多处性等特点,可有多因素造成超声误诊〔5~6〕。梁萍〔7〕认为超声误诊的主要原因是胆道积气,慢性胆管炎,泥沙样结石及继发性肝外胆管结石而忽视对肝内胆管结石的扫查。

  2.经皮肝穿刺胆道造影(PTC):对肝内胆管扩张者成功率达100%,胆管不扩张者亦达40%~95%〔8〕,并发症发生率降低至0.88%〔4〕。近来在超声引导下的PTC,更使穿刺的成功性和安全性提高。从PTC图像中可以显示结石和狭窄的部位及狭窄以上扩张胆管全貌,还可以了解胆道结构的变异,确定其病型、分类和提供术前设计、选择最佳术式的重要依据。在此值得注意的是在检查时,如发现穿刺的肝胆管支开口完全堵塞,或肝门胆管、左肝管梗阻,造影剂不能进入胆道树或左肝,则需要加左肝管穿刺,此种多针穿刺有助于提高结石定位的准确性。

  3.电子计算机体层扫描(CT):高质量的CT是诊断肝内胆管结石比较理想的方法,与B超有相似的优点,并较超声更为清楚。CT平扫或强化扫描可获得胆道断层图像及相关的肝、胆囊及胰腺的全貌图像。(用胆影葡胺作增强CT扫描,可使肝内胆管显影。编审者注)因此,在胆系疾病的诊断及鉴别诊断上十分重要。有报道CT肝内胆管结石显示的敏感性高于肝外胆管结石,准确性与直接胆管造影基本相似。但因CT的部分容积效应,难以显示胆管狭窄,这个缺点与超声相似〔9〕。

  4.纤维十二指肠内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP):适用于无黄疸的肝胆管结石或虽有黄疸而肝内胆管不扩张者。但因ERCP检查费用较高、操作技术复杂,同时可发生穿孔、感染、出血等并发症。加之造影剂不易通过狭窄与进入梗阻部位,常不能满意显示肝内胆管影像,故常在PTC失败后或估计PTC成功的可能性小时采用,其诊断价值不如PTC。

  5.核磁共振成像扫描(MRI):由于MRI易受运动伪影的影响,不能明确具体的阻塞部位和性质,故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化时,可以在上述检查后联合采用MRI。最近Ha11-Craggs〔10〕使用稳定进动快速成像(PSUF)加呼吸门控技术,对40例患者作三维MRI胆管造影并与直接胆道造影(包括PTC、ERCP、术中术后T管造影)作比较,判断有无阻塞,阻塞平面的准确性几乎与直接胆道造影完全相似,对肝内周围部的胆管扩张、肝门部的胆管阻塞显示较直接胆道造影更为满意。

  6.核素显像:肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线生理性胆道造影,可显示示踪剂局限积聚在胆管系统内,观察其功能变化,故核素显像可作为探察肝内胆管结石的筛选方法之一。

  7.经皮脾门静脉造影:显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及门静脉系统的损害,对弥漫型肝管结石并胆汁性肝硬化、门脉高压症患者,诊断价值尤为明显,为手术方式的选择提供了依据。

  二、肝胆管结石并狭窄的治疗


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