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肝胆管结石并狭窄的诊治现状

来源:中华肝胆外科杂志 作者:陈希纲(综述) 刘家奇(审校) 2004-10-13
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摘要: 原发性肝胆管结石为中国、日本、东南亚等亚洲国家的常见病,并常合并有肝内胆管狭窄〔1〕。4%〔2,3〕,因此,肝胆管结石及狭窄依然为胆道外科常见而又需要我们不断攻克的难题,现将其国内外的诊治现状作一综述,以供同道们参考。一、肝胆管结石并狭窄的诊断肝胆管结石是胆石症中最复杂的一种,其治疗要求对结石的分布及......


  (2)狭窄胆管的扩张与支撑:肝门部胆管狭窄切开整形后,可用T管短臂支撑。如为左右肝管节段性狭窄或Ⅱ、Ⅲ级胆管狭窄,位置深,尚无肝叶切除适应症或患者条件不允许肝切除时,为巩固扩张或切开整形后的效果,可应用T管、U型管、气囊及水囊导管支撑。如用可扩张的金属支撑管(EMS)支撑狭窄部位,其效果更佳更安全。有人推荐在术中胆管狭窄处放扩张管,术后3~4周开始充气扩张成功后换硅胶内外胆道支撑导管插入狭窄处。

  (3)胆肠引流:肝门部胆管较广泛的肝门胆管及Ⅱ、Ⅲ级支的胆管狭窄,在上述解剖胆管的基础上做与空肠的大口吻合。大量经验证明是解除狭窄的可行而又最常用的方法,对肝内Ⅱ、Ⅲ级支肝胆管,如最常受累的左肝的肝胆管、Ⅲ级胆管转流的效果也较好。由于肝胆管结石并狭窄患者的病变范围及程度复杂多样,很难用一种胆道引流术式治疗所有的病人,必须依据具体情况,采用相应术式,才能达到通畅引流的目的。在实施胆肠内引流时,为确保其疗效,应注意胆肠内引流术是治疗肝、胆管结石并狭窄手术综合措施之一,首先必须确保在吻合口上无狭窄、无梗阻及病灶存在,因为胆肠内引流术并不能代替外科对肝内胆管结石并与扩张等病变的有效处理,否则势必加重胆管炎的发展和严重并发症的发生。

  胆肠内引流以肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术最为常用。但由于该吻合术一方面破坏了正常的生理通道,引起肠道内环境改变,胃肠激素分泌调节紊乱使胃酸分泌增加,可诱发消化性溃疡;另一方面,易出现肠内容物返流引起胆管炎、肝内胆管或吻合口狭窄等,因此,抗返流是肝胆管结石取石及胆道重建后的一个难题。为此,很多抗返流的吻合术式相继提出,如较早的同步吻合及后来矩形瓣吻合、人工套叠、人工乳头、插入式空肠吻合及增加旷置肠道的长度等,均取得一定的效果。

  另一种较常用的术式为间置空肠胆管十二指肠吻合术,此术符合生理状态,由于间置空肠段短(15cm左右),逆流不可避免均宜加作人工乳头或活瓣,近期效果好。此外,还有近期报道的改良Roux-en-Y术〔17〕,皮下盲袢胆肠Roux-en-Y术〔18〕、Oddi括约肌成形术〔19〕和胆总管十二指肠吻合术。胆总管十二肠吻合术很少用于肝内胆管结石,但适用于年老患者;肝内胆管结石及病灶清除彻底无狭窄;肝外胆管扩张(>1.5cm);曾行胃大部切除者。凡肝内胆管有狭窄病变者禁忌行此手术。有作者〔20〕提出,在施行胆管空肠吻合的同时加作空肠盲袢与腹壁固定,便于术后应用胆道镜取石,还可通过此袢进行胆道扩张和支撑狭窄的胆管,在出现急性胆管炎时亦可以此袢引流胆道。

  (4)肝胆管畸形种类和矫治:肝胆管畸形各式各样,但招致残石和再手术的主要畸形为:尾叶胆管开口于右前叶或右后叶胆管、左或右肝管缺如、右前叶胆管开口于左肝管、右后叶胆树分离等。矫治肝胆管畸形方法,主要有反向角矫治及捷径术〔11〕。

  上述种种术式,在治疗肝胆管结石并狭窄中均有一定疗效,企图用某一种术式取代其他术式是不明智的;联合多种术式才能提高肝胆管结石并狭窄的远期疗效,其中包括合并门脉高压处理的各种术式。

  4.残余结石的处理:对残余结石除再次手术外,各种非手术治疗也被广泛采用。

  (1)经胆道镜的取石、碎石:此法为肝胆管结石治疗的重要手段。进入肝内胆道的途径主要为术后留置T管形成的窦道,胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢和扩张后的PTCD窦道。经T管窦道胆道镜取石,一般在术后4~6周即可实施。但在结石嵌顿,位置过深的情况下,此法往往不易成功。电液压振动波碎石是较受推崇的碎石技术之一。此外,高频电流碎石,激光碎石等亦是常用的碎石方法。

  (2)溶石排石疗法:临床采用的溶石方法有口服和直接溶石两种。前者溶剂无明显进展,尚未见有较好疗效的溶石剂出现。近几年直接溶剂的研究有较快的发展,出现了依地酸钠-胆酸-肝素溶液(EDTA-2Na-UDCA-HeParin)和复方甘油辛酸单酯(GMDC)等一批有效的溶剂,已有较多的溶解和软化色素结石的报告。但也有存在疗效不确切,用后发生严重的消化道反应等问题,尚有待进一步改进。注入溶剂的主要途径是经术后T管、PTCD管和鼻胆管。

  参 考 文 献

  1Fumio Nakayama, Roger D. Soloway, Terutsugu Nakama, et al. Hepatolithiasis in east asiaretrospectiue study. Dis Sci, 1986, 31: 21.

  2施维锦主编.胆道外科学.上海:上海出版社.1993:164.

  3蔡学全,徐卓镖,王哲生.肝胆管结石狭窄161例手术治疗.肝胆胰脾外科临床,1994,3(1):29.

  4沈立荣.肝胆管结石并狭窄的诊治进展.实用外科杂志,1991,11(4):202.

  5Schulman A.Intrahepatic biliary stones:imaging fearures and a possible relationship with ascaris lumbrickides. ClinRadiol, 1993, 47(5): 325


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