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门-肺分流术治疗布-加综合征远期疗效观察

来源:中华肝胆外科杂志 作者:徐学汇 黄凤瑞 李银良 褚海波李鹏程 张卫华 李君方 2004-10-13
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摘要: 4月,我们采用脾大部切除,脾大网膜肺固定术(门-肺分流术)治疗布-加综合征(B-CS)32例,经远期疗效观察,效果满意,现介绍如下。术前有上消化道出血者12例,食管静脉曲张程度,轻、中及重度分别为6、17及9例。胸壁浅静脉曲张者25例(血流方向呈上行性),精索静脉曲张5例,双下肢静脉曲张12例并小腿溃疡色素沉着4例。下肢静......


  自1986.4~1996.4月,我们采用脾大部切除,脾大网膜肺固定术(门-肺分流术)治疗布-加综合征(B-CS)32例,经远期疗效观察,效果满意,现介绍如下。

  临床资料

  1.一般资料:本组共32例,男27例,女5例。年龄21~49岁,平均32.4岁。

  病程2~11年。主要表现为腹胀、乏力、活动后心慌气短。术前有上消化道出血者12例,食管静脉曲张程度,轻、中及重度分别为6、17及9例。胸壁浅静脉曲张者25例(血流方向呈上行性),精索静脉曲张5例,双下肢静脉曲张12例并小腿溃疡色素沉着4例。下肢静脉压2.8~3.3kPa,平均为3.1kPa。均有不同程度的肝、脾肿大及脾功能亢进。腹水7例,肝功能Child分类A、B及C级各为16、10及6例。

  2.影像学检查:B型超声检查32例,均显示肝体积增大,其中尾状叶增大14例,门静脉直径为1.6~2.0cm(平均1.68cm)。利用双氧水下腔静脉声学造影检查

  30例,根据血中气泡回声血流显像图特征分析:下腔静脉完全阻塞14例,有12例显示血流入肝静脉内,不完全阻塞18例,有4例血流入肝静脉。

  腔静脉造影:所有病人均经腔静脉造影确立诊断,经股静脉插管(采用Seldi

  nge技术)造影24例,上、下腔静脉对端插管造影8例。显示:肝静脉阻塞8例,肝段下腔静脉膜性阻塞4例。其中完全阻塞14例,不完全阻塞18例,24例可见腹膜后侧支血管。

  3.手术方法:全麻,右侧卧位,取左胸后外侧切口,切除第8肋骨,经肋床进胸,剪开膈肌入腹。切断脾膈韧带,结扎脾动脉及胃短动、静脉后,脾中上段皱缩变软与下段呈现出明显的缺血分界线。沿此线切除脾脏大部,保留脾脏约11cm×

  7cm×4cm,保留脾脏血供为脾胃韧带内的胃网膜左动脉分支和脾结肠韧带内血管。

  脾切面用7号线外“8”交叉缝合两缘对合良好,用电灼作散在小片状破坏脾脏肋面被膜,有利于促进脾、肺粘连建立侧支循环。用干纱布挫擦左肺下叶膈、肋面浆膜,将肺底与膈肌缝合呈“袋状”,将带蒂残脾置于袋中,使脾、肺紧密贴合。

  剪裁左侧带蒂大网膜20cm×10cm,移位于胸腔,展平包左肺下叶肋面,间断缝合固定。缝合膈肌,所留膈肌空隙大小适宜,避免两蒂(残脾及网膜)扭转、牵拉,导致血供障碍。缝合隔肌时可与胃底一并缝合,促进胃膈分流形成,最后关胸。对有出血史或重度食管静脉曲张者,兼做断流术。对肝功能C级的病人将右半大网膜包肝,促使肝静脉-门静脉-肺静脉分流。

  结 果

  本组近期无手术死亡,无胸部、膈下及切口感染。随访时间1年3例,2~3年

  6例,4~5年10例,5年以上13例。①随访病人无死亡、无肝性脑病发生和脾功能亢进发生。②术前上消化道出血12例,其中2例分别于手术后2年、5年各发生呕血

  1次,量少经对症处理,治愈。食管静脉轻、中度曲张及术前无出血史者,均未发生出血。③随访病人均做上消化道钡餐透视,食管静脉曲张消失者13例(43%),显著改善者17例(51%),轻度改善2例(6%)。④术前有腹水者7例,均在1年内消退,术后无腹水发生或再发生。⑤肝功检查,术前A、B级16例(失访2例)已恢复正常,

  c级6例,4例明显改善,2例改变不明显。⑥B超检查,门静脉直径缩小,平均1.4cm,残脾显像良好。⑦胸片显示,残脾形态、体积无改变。⑧胸腹壁静脉、大隐静脉及精索静脉曲张明显减轻,小腿溃疡愈合,其中21例,术后1年行下肢静脉压测定为1.5~2.3kPa,平均1.8kPa。⑨能从事轻、中体力劳动18例,其余2例能从事家务工作,生活自理。病人疲劳感、乏力、活动后心慌气短明显改善,生活质量提高,未见任何心肺功能不全并发症和后遗症。

  讨 论

  1.文献报道:B-CS通常死于肝后门静脉高压并食管曲张静脉破裂大出血、肝衰及肝性脑病。因此,及时降低门静脉压力,具有迫切的临床意义。我们采用脾大部切除,脾、网膜、肺固定术(门-肺分流术),治疗肝硬化门静脉高压症获得成功〔1〕之后又应用B-CS的外科治疗,通过长期疗效观察,效果比较满意。术后出血或再出血率低于6%(2/32),食管静脉曲张明显减轻和消失,无腹水发生或再发生,有3人已恢复工作10年。Ono〔2〕也曾提出,脾肺固定术可用于治疗各种类型的B-CS。我们认为本术式同样具有普遍适应证。对于B-CS的外科治疗,应注重早期诊断、及时治疗。如病人出现顽固性腹水、黄疸、低蛋白血症等肝功能严重受损症状,应视为手术禁忌。

  2.本术式特点:①肺脏是一个近心器官,肺静脉压力低、流量大,具有接纳、调节血液流量的能力。因此,肺脏也是一个接受来自门脉高压淤积血液比较合适的器官〔3〕,临床实践也证实这一点。②脾、网膜、肺固定后,门-肺分流量随血管通路的形成而逐渐增加,病人容易适应。各种旁路手术后回心血流量剧增,骤然增加心脏负荷,极易导致心衰,心率紊乱等严重并发症发生。③门-肺分流是以残脾、大网膜作为分流桥梁与肺之间形成广泛的侧支血管通路发挥分流作用。


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