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肝细胞癌术后复发因素及对策

来源:中华肝胆外科杂志 作者:周载平 梁力建 2004-10-13
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摘要: 肝切除术是治疗肝细胞癌(HCC)的最有效手段,但复发是术后死亡的主要原因,术后5年生存极少超过40%。术后6个月内复发占5。6%,平均复发时间14。9个月,国内周氏报道,术后1,3,5年复发率为15。...


  肝切除术是治疗肝细胞癌(HCC)的最有效手段,但复发是术后死亡的主要原因,术后5年生存极少超过40%。术后6个月内复发占5.6%,平均复发时间14.9个月,国内周氏报道,术后1,3,5年复发率为15.0%,45.4%,55.3%〔1〕,日本为29.9%,

  69.2%,78.5%〔2〕,其差异可能与病例选择有关,复发肿瘤多在残余肝面而极少在切缘,呈单发或弥漫病灶或肝外转移。复发与原发癌生物学特性大致相似,但

  aFP似有差异,可能原因是:①同样肿瘤在不同部位AFP合成改变;②肿瘤特征改变;③第二原发灶。多数复发可得亚临床诊断。

  复发因素及可能机制

  1.肝癌生物学特征:肿瘤临床特征与术后复发密切相关。瘤径>5cm或2.2cm、多结节性肝癌、肿瘤位置深在肝实质、缺乏包膜、侵犯包膜或静脉是肝癌复发的高危因素。瘤径?的单个小肝癌复发多系硬化肝多中心致癌〔3〕。

  p53基因是抑癌基因,其外显子5、7位点突变率高。研究表明p53突变型肝内复发比野生型早,二者术后1年复发率分别为36.4%和5.6%〔4〕。

  肝癌复发与癌周肝组织雄激素受体(AR)阳性相协同,阳性时1、2年复发率为

  33%和50%,阴性为0和20%,而瘤内AR与复发无关。因为AR可能仅仅在初始阶段参与肿瘤进展,而肝组织的AR促进细胞生长和迅速扩散〔5〕。

  按癌细胞DNA倍体状况HCC分3型:Ⅰ型2倍体DNA,Ⅱ型为非整倍体DNA并单个

  g0/G1峰,Ⅲ型为非整倍体DNA并1个以上G0/G1峰,研究观察到Ⅲ型肝癌易于早期复发,具体机制不详〔6〕,此外,由维生素K缺乏或其拮抗剂诱导的蛋白PIVKA包括异常因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C.S,它们缺乏任何功能活性,在凝固性纤维蛋白溶解紊乱时才在HCC转移中发挥作用,可能与术后复发有关〔7〕。

  2.肝脏病理基础:正常肝、慢性迁延性肝炎、进展型肝炎及肝硬化的复发率分别为0、0、93.3%、41.4%。残肝细胞增殖能力受肝再生和分化程度影响,手术减轻负荷的同时,也“启动”肝再生和致癌性。尤其是进展型肝炎增殖能力最高,术后一旦失控便会复发肿瘤〔8〕。3cm以下小肝癌复发主要为非肿瘤肝的活动性炎症,反映在低蛋白,转氨酶增高和高水平的PCNA-LI(增殖细胞核抗原指数),该因素致复发比门静脉侵犯和肝内转移作用更大〔9〕。活动性炎症的肝细胞及肝窦线性细胞内表达一种细胞内粘附分子(ZCAM-1),它对癌细胞粘附性可能导致肝癌复发。

  术后酗酒促进肝癌复发原因可能是:①引起肝细胞损伤;②诱导肝微粒酶促使癌前病变转化为癌;③马洛里小体(Mallory's body)致病性的“癌前体”假说,它可能同控制肿瘤特征的细胞的基因有关,它提高了新的原发癌变敏感性和促进肝内转移〔10〕。

  3.围手术期处理方法:肝癌病程进展迅速,诊治是否及时直接影响术后无瘤生存期,有症状的中晚期肝癌大多数有周围浸润和血管扩散或肝内转移,“根治性切除”也避免不了短期复发。

  现今,肝癌术式已倾向作不规则局部切除,根治范围趋于缩小,尽管有资料表明术式与肝癌复发关系不大,但不能盲目缩小切除范围使癌肿扩散留下隐患。

  肝段切除复发率低于亚肝段切除,切缘复发与切缘距离肿瘤?直接有关。在结肠癌、肺癌乳腺癌等围手术期输血可促进复发,肝癌也受影响。输血使免疫调节

  t细胞及NK细胞减少,机体抗肿瘤免疫受到抑制〔11〕。因此,仅在红细胞下降、组织氧运输不足时才输血,否则应尽量改用其它补充血容量方法。


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