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腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤防治进展

来源:中华肝胆外科杂志 作者:王平综述陈昌玮审校 2004-10-13
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摘要: 腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)的普及,极大地改变了胆囊结石病的治疗状况。LC具有损伤小,痛苦少,恢复快,住院时间短等优点。但胆管损伤(Bile duct injury, BDI)的发生率较开腹胆囊切除术(Open cholecystectomy, OC)高,是个不容忽视的问题,处理不当可致复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良......


  腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)的普及,极大地改变了胆囊结石病的治疗状况。LC具有损伤小,痛苦少,恢复快,住院时间短等优点。但胆管损伤(Bile duct injury, BDI)的发生率较开腹胆囊切除术(Open cholecystectomy, OC)高,是个不容忽视的问题,处理不当可致复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良后果。本文就LC术中发生BDI的现状综述如下。

  1.LC术中的发生率

  LC术中BDI的发生率报道不一〔1~7〕,Deziel以问卷检查的方式汇总美国1140家医院5358位医师施行的77604例LC资料,显示总并发症为2%,胆管损伤率为0.59%,其中施行LC小于100例的912家医院为(0.65±0.07)%,大于100例的医院为(0.47±0.04)%〔1〕。Mcmahon总结66163例OC中,BDI的发生率为0.2%(0%~0.5%),136816例LC,发生BDI 634,其发生率为0.5%,其中最高的达2.8%〔2〕。Shea检索1995年Medline数据库中全年有关LC英文资料,BDI的发生率为0.36%。明显高于OC〔3〕。但LC术中甚少发生BDI的报道亦不少见〔4~5〕。国内1994年28家医院5986例LC,以及1994~1995年中文生物学期刊数据库资料检索LC中BDI的发生率均为0.32%,与国外资料相仿〔6,7〕。

  由于大部分LC病例是经过选择的、容易切除的胆囊,缺乏随机性和连续性,部分中转开腹的病例亦未统计在内,故与OC缺乏严格的可比性。但总的来看LC的BDI发生率高于OC。Morgenstern报道了2427例LC的经验,其中前期1284例发生BDI 7例(0.58%),后期1443例发生6例(0.5%),认为LC手术中BDI的发生是难以避免的,即便是对有经验的医师来说亦是如此〔8〕。

  2.LC术中BDI的发生机制

  电视腹腔镜技术的缺陷,是LC术中发生BDI的重要因素,电视二维解剖、胆囊颈对Calot三角的遮挡、肝总管及胆总管的解剖不充分、胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角以及肝外胆管的变异是BDI发生的基础。胆囊三角区炎症形成的粘连、胆囊管结石嵌顿、钛夹误夹以及胆囊管的撕裂均可导致LC术中发生BDI。术中采用的各种止血能源如高频电刀、氩气、激光均可能造成胆管或肠道的损伤。

  3.BDI的类型

  通常按BDI的发生部位划分为胆总管、肝总管、右肝管三类;按损伤的性质分为机械损伤和热灼伤;按损伤的程度和类型分为横断、裂伤或夹闭三种类型。Strsberg把BDI分为五类:①胆囊管漏;②右肝管夹闭;③右肝管切断并胆漏;④肝总管损伤;⑤肝总管切断〔9〕Bismuth又将第5型按距肝管分叉的位置进一步分为1~5亚型,其中以肝管分叉2.0cm以下亚型最多见。Mirza报道27例BDI,肝总管损伤占22例,无胆总管损伤〔10〕。国内资料中损伤部位主要在肝总管(61.54%),其次是胆总管(32.77%),副肝管损伤较少。肝总管损伤的主要原因是:①胆总管误作胆囊管夹闭和切断;②胆总管的部分切除、夹闭和切断;③右肝管误切〔6〕。

  4.BDI的预防

  LC术中的胆管切开探查和术前的高速螺旋CT结合静脉胆道造影是预防BDI的新方法。

  (1)LC术中胆道造影(IOC):LC术中进行常规造影拟或选择性造影一直是争论焦点〔4~5,11~14〕。Soper等主张行常规术中造影〔4,11~12〕,可发现术前未明确的结石,预防和及早发现胆管损伤,对年轻医师的培训等有益。但Newman等人则提倡行选择性术中造影〔5,13,14〕。Ladocsi对两种选择方法进行前瞻性对比研究。常规造影组267例,187例成功。选择造影组458例,完成28例,结果显示两组造影成功率、充盈缺损发现率、术中术后并发症、48小时出院率等指标均无差异,唯中转手术率前组高于后组,两组平均手术时间分别为1小时53分和1小时39分,平均费用前者较后者高。两组均无因残留结石的并发症再次入院或行ERCP/ES者。常规造影组胆管结石的阳性率高于选择组,但并无临床意义。BDI多发生在误将胆总管作胆囊管切断时,术中造影并不能预防BDI。而对胆管解剖变异术中难以辨认时,造影的价值显然要高于对胆管损伤的预防。常规性的应用术中造影增加手术时间和费用,对胆管损伤的预防、提高结石的发现率和提高技术并无裨益〔15〕。Kelley的资料亦未显示常规术中造影对预防胆管损伤的作用〔16〕。作者认为BDI的预防关键在于避免过细的分离,应贴近胆囊游离胆囊管及动脉,切断或置钛夹前需确认漏斗部的解剖,一旦发现解剖变异,术中造影是必要的。


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