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肝癌诊治的若干进展及展望

来源:中华消化杂志 作者:周信达 2004-10-13
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摘要: 据卫生部统计,自90年代以来原发性肝癌(肝癌)已上升为恶性肿瘤的第二位,在城市仅次于肺癌,在农村仅次于胃癌,全球每年约有31万患者、中国每年有13万患者死于肝癌,占全球肝癌死亡总数的42%。近年来肝癌诊治有了较大进展,现简述如下。一、早期诊断甲胎蛋白( aFP)仍是肝癌定性诊断的最佳标记物,但阳性率约70%。多......


  据卫生部统计,自90年代以来原发性肝癌(肝癌)已上升为恶性肿瘤的第二位,在城市仅次于肺癌,在农村仅次于胃癌,全球每年约有31万患者、中国每年有13万患者死于肝癌,占全球肝癌死亡总数的42%。近年来肝癌诊治有了较大进展,现简述如下。

  一、早期诊断

  甲胎蛋白( aFP)仍是肝癌定性诊断的最佳标记物,但阳性率约70%。多种肝癌标记物的联合应用可能有助于提高诊断水平,主要进展有 aFP异质体、岩藻糖苷酶、异常凝血酶原、丙酮酸激酶等。癌基因和抗癌基因,如 ras基因、 p53蛋白等在肝癌中的表达,也在研究中。

  b超仍被认为是普查和随访定位诊断的首选方法。肝动脉注 cO2B超,原发性肝癌88%出现高回声改变,而转移性肝癌70%呈低回声改变。 cT与肝动脉造影相结合( cTA),由于肝癌血供主要来自肝动脉,表现为高密度影。 cTAP( cTduringarterialportography),将导管插至肠系膜上动脉或脾动脉后注造影剂行 cT扫描,正常肝组织明显增强(因正常肝血供75%~85%来自门静脉),而肿瘤区不增强或轻微增强而表现为低密度,有助于检测肝内微小肿瘤(<1.5cm)。碘油 cT,经肝动脉注碘油( lipoidol)后3~4周作 cT,既有助于诊断,又有治疗目的。有助于发现主瘤周边子灶或肝内微小病灶。螺旋 cT,扫描时间一般为1秒,扫描周期2秒。可在一次屏气期内完成全部扫描,避免呼吸运动所致伪影。 mRI优点是除显示如 cT那样的横断面外,还能显示矢状位、冠状位以及任意切面。

  二、肝癌外科进展

  近年进展包括早切、二期切、复发癌再切、切除以外的外科治疗和肝移植等。

  在高危人群和体检中开展 aFP和 b超检测,使早期肝癌切除数显著增加。据上海医科大学中山医院肝癌研究所40年(1958年1月~1997年12月)3227例资料,手术切除(2276例)后5、10年生存率分别为44.3%、33.2%,其中小肝癌(≤5cm,861例)则分别为65.5%、47.6%。生存5年以上328例,其中小肝癌占57.0%(187例)。因此,小肝癌早期切除对提高疗效仍起重要作用。不能切除肝癌缩小后二期切除(88例),5年生存率为64.5%。肝癌复发再切除(202例)后5年生存率为35.4%。孤立性肺转移癌手术切除(8例)后平均生存10年5个月(8个月~19年6个月),如从第一次肝癌切除后算起则平均生存13年2个月(1年4个月~23年2个月)。其中有4例肺转移癌切除者目前仍存活分别为23年2个月、22年10个月、22年9个月、13年11个月。因此,对不能切除大肝癌缩小后二期切除以及对复发或转移癌再切除,对进一步提高肝癌疗效起重要作用。液氮(-196° c)局部冷冻治疗不能切除肝癌已被证明是安全、有一定疗效。肝癌冷冻治疗后(235例)5年生存率为39.8%,其中小肝癌(80例)则为55.4%,无手术死亡。肝动脉插管+结扎为主综合治疗(124例)似优于姑息性手术切除(176例),5年生存率为18.1%对12.5%。

  迄今,全球接受肝移植患者已达60000例,最长生存达29年。我国自1971年至今肝移植总数已超过100例,最长生存时间为4年。过去认为肝脏恶性肿瘤包括原发性、转移性肝癌是肝移植的较好指征。近年随着病例数增加和术后随访时间的延长,发现此类患者疗效并不理想,中、远期生存率低。其根本原因是术后复发率极高(60%在术后6个月内复发)。一旦肿瘤复发,多数在短期内死亡。近年报道,对小肝癌而言,肝移植的疗效优于切除。 bis-muth对120例肝细胞癌作肝移植和肝切除比较研究,≤3cm单结节小肝癌肝移植3年生存率较佳(83%对41%),无瘤生存率差异更为显著(83%对18%)。因此,在有条件的情况下,肝移植是小肝癌可取的治疗方法,因肝移植不仅切除了肝癌,而且切除了肝癌多中心发生的土壤———肝硬化。对发展中国家肝癌高发区,因供肝来源、合并 hBV、 hCV感染和经费等问题,目前仍难推广。


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