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Ⅳa期肝癌的外科治疗

来源:中华肿瘤杂志 作者:王成峰邵永孚兰忠民 2004-10-13
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摘要: 摘要目的探讨外科治疗对Ⅳa期肝癌的效果。方法回顾性分析1989~1998年间27例Ⅳa期肝癌患者,其中手术切除19例(切除组),减瘤术加术中无水酒精注射8例(减瘤术组)。术中行B超检查,不遗漏任何一个病灶,尽量切除所有瘤结节,残留结节实施B超引导下的无水酒精注射术。将减瘤术置于多方法序贯治疗当中。...


  摘 要 目的 探讨外科治疗对Ⅳa期肝癌的效果。方法 回顾性分析1989~1998年间27例Ⅳa期肝癌患者,其中手术切除19例(切除组),减瘤术加术中无水酒精注射8例(减瘤术组)。术中行B超检查,不遗漏任何一个病灶,尽量切除所有瘤结节,残留结节实施B超引导下的无水酒精注射术。将减瘤术置于多方法序贯治疗当中。结果 全部27例患者的1,2,3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。切除组和减瘤术组1,2,3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0(P>0.05)。术后并发症发生率为22.0%,无手术死亡和住院死亡。结论 Ⅳa期肝癌实施外科治疗,包括切除术、减瘤术加其他辅助治疗是首选和有效的方法。

  原发性肝癌(以下简称肝癌)是严重危及人类健康的疾病,手术是其主要的治疗手段。尽管肝脏外科在诊断方法、外科技术、围手术期处理等方面已取得了明显的进展,但Ⅳa期肝癌仍以非手术治疗为主,效果极差(中位生存期仅8周)。近年来,国外学者对Ⅳa期肝癌试行手术治疗,效果令人鼓舞。现就我院1989~1998年间手术治疗的27例Ⅳa期肝癌患者的情况报告如下。

  材料与方法

  1.临床资料:本组男24例,女3例。年龄35~72岁,平均53.9岁。病程11天至3年,平均3.9个月。有肝病史者占48.1%(13/27),其中病史<5年者4例,5~10年5例,>10年4例。吸烟史占63.0%(17/27),饮酒史占44.4%(12/27)。

  2.实验室检查和肝功能分级:白细胞<4.0×109/L者8例,血小板<90.0×109/L者7例。肝功能异常21例,其中总胆红素>17.1μmol/L者5例,1例为显性黄疸,凝血酶原时间延长16例。肝炎指标阳性22例。甲胎球蛋白>25μg/L者18例,其中≥400 μg/L者仅7例。Pugh肝功能分级:A级占44.4%(12/27),B级占55.6%(15/27)。

  3.术前治疗:肝动脉栓塞化疗(TACE)5例,1~2次。经门静脉置管化疗1例。

  4.手术情况:患者癌结节数目2~6个,位居两侧半肝者占48.1%(13/27),一侧半肝者占51.9%(14/27)。癌结节大小为0.5~11 cm。手术切除所有可探及结节者(切除组)19例,占70.4%;癌结节大部分切除加术中B超引导下残余瘤结节无水酒精注射者(减瘤术组)8例,占29.6%。手术时间为1.2~4.8 h,平均2.6 h。术中输血0~2 800 ml,平均681.5 ml。

  5.术后病理:肝细胞性肝癌占96.3%(26/27),其中高、中、低分化分别为30.8%、50.0%和19.2%;混合性肝癌占3.7%(1/27)。

  6.术后治疗:TACE 15例,1~8次。全身化疗 1例,其他治疗有中药、免疫治疗等。

  结果

  切除组和减瘤术组1,2,3年生存率分别为73.3%(11/15)、58.3%(7/12)、10.0%(1/10)和66.7%(4/6)、50.0%(3/6)、0(P>0.05)。全组1,2,3年生存率分别为71.4%(15/21)、55.6%(10/18)和7.7%(1/13)。

  术后并发症发生率为22.0%,包括伤口裂开、伤口积液、消化道出血、下肢静脉血栓、顽固性胸水需开胸手术和脾被膜下出血需切除脾脏各1例,无手术死亡和住院死亡。

  讨论

  按UICC的TNM分期,Ⅳa期肝癌为超过一个肝叶的多病灶或侵犯门静脉或肝静脉的主要分支,但无肝外转移的肝癌(T4N0~1MO)。传统观念认为,Ⅳa期肝癌是进展期病变,是手术禁忌症。通过对Ⅳa期肝癌采用手术治疗和对Ⅳa期肝癌的进一步认识,众多学者认为,到目前为止,除肝切除外,其他方法罕有疗效[1,2]。本组27例患者的术前影像学检查为单发可切除病灶,术中探查时却发现为Ⅳa期肝癌,而大多数术前诊为Ⅳa期肝癌的患者未获得手术治疗的机会。

  减瘤术属于姑息性手术,可最大程度地减少肿瘤细胞和肿瘤负荷,增强残余肿瘤细胞对化、放疗的敏感性,即通过增加增殖细胞的比例,减少化疗周期中消灭肿瘤细胞的数量,改变肿瘤内氧和营养物质的分布,减少耐药细胞的增殖。应强调的是手术中应尽量切除肿瘤。Yamamoto等[3]报道Ⅳa期肝癌的肿瘤结节中含有较多生长缓慢的细胞簇,通过减瘤术和对残余瘤结节的多方法序贯综合治疗,可从这种生长缓慢的细胞簇中去掉生长快的瘤组织,Ⅳa期肝癌切除标本中高分化者占42.0%。但本组肝癌中高、中、低分化者分别为30.8%、50.0%和19.2%,高分化癌所占比例低于文献报道。

  多数学者认为,减瘤术的指征应限于Ⅳa期肝癌。Yamamoto等[4]用残余肿瘤指数(RTI)=最大残余瘤结节的最大径×残余瘤结节的数目,并结合治疗效果得出:RTI<5.0、无肝外转移者为减瘤术的手术指征。行减瘤术者应至少切除肿瘤边缘1cm肝组织、并切除卫星灶,不能切除的残余瘤结节采用微波固化、术中无水酒精注射术。

  对于Ⅳa期肝癌,术前很难判断可否行根治性切除,故对该类病变,单靠减瘤术效果不佳,应采用多疗法的综合序贯治疗[4],包括TACE、中药、免疫治疗等。对小肝癌,宿主的免疫状态与预后无关;对进展期肝癌,宿主的免疫抑制是预后差的重要因素之一。故术后免疫治疗是改善预后的重要步骤[3,5]。对不能根治性切除的肝癌,术中对残余癌结节的微波固化治疗是一有效的方法[6]。本组27例患者行瘤结节切除术者占70.4%,癌结节切除加术中B超引导下残余瘤结节无水酒精注射者占29.6%,两组治疗效果无统计学差异。我们认为,因肝脏厚大,深部小的结节难以扪及,肝硬化者尤甚,故术中仔细的B超检查,以防漏掉任何一个病灶,并在B超引导下行无水酒精注射术,是治疗成功的关键之一。

  有文献报道[2,3,7],Ⅳa期肝癌外科治疗的并发症发生率为28.3%~54.1%,主要为顽固性胸腔积液和腹水、肝功能衰竭、腹腔脓肿、术后出血,手术死亡率为7.7%~8.4%。Ⅳa期肝癌如获治愈性切除,1,3,5年生存率与Ⅰ~Ⅲ期肝癌相似,分别为92.9%、77.4%、53.1%和88.4%、70.8%、51.8%(P>0.05)[2];减瘤术后1,3年生存率分别为55.6%~67.0%和16.3%~33.0%[2,8]。采用非手术治疗的Ⅳa期肝癌,中位生存期仅8周。本组手术并发症为22.0%,无手术死亡和住院死亡。切除组和减瘤术组1,2,3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0(P>0.05),总的1,2,3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。

  有文献报道,影响Ⅳa期肝癌外科治疗预后的因素为:(1)宿主方面:肝功能Child b、C级。(2)肿瘤方面:肿瘤直径>5 cm,门静脉受侵,肝内转移超过3个肝段,细胞分化差。(3)非治愈性手术。多因素综合分析结果表明,瘤结节直径>5 cm 是唯一影响预后的因素[8]。预后好的Ⅳa期肝癌可能是多中心起源的肝癌[2]。本研究结果表明,Ⅳa期肝癌采用手术治疗效果令人满意。在其他方法对Ⅳa期肝癌的治疗不尽人意的情况下,实施切除术和减瘤术加其他辅助治疗不失为一良策。


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