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胆囊部分切除术在临床上的应用及评价

来源:内蒙古医学杂志 作者:伊克昭盟医院017000 李效功 赛音 2004-10-12
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摘要: 当胆囊有坏疽或穿孔之势时,务必行急诊胆囊切除术。但因胆囊周围炎症水肿严重,解剖关系不清,或年老体弱,或有全身合并症而又不宜行胆囊切除术者,只好行胆囊造瘘术。但胆囊造瘘术尚需再次手术。我们体会胆囊部分切除术优于胆囊造瘘术,我院从1987年6月至1997年4月近10年内共施行胆囊部分切除术37例,现总结报道如下。...


  当胆囊有坏疽或穿孔之势时,务必行急诊胆囊切除术。但因胆囊周围炎症水肿严重,解剖关系不清,或年老体弱,或有全身合并症而又不宜行胆囊切除术者,只好行胆囊造瘘术。但胆囊造瘘术尚需再次手术。我们体会胆囊部分切除术优于胆囊造瘘术,我院从1987年6月至1997年4月近10年内共施行胆囊部分切除术37例,现总结报道如下。

  1 临床资料

  一般情况:本组37例,男25例,女12例。年龄42~78岁。发病1周之内手术29例,1~2周手术8例。

  术前诊断:急性胆瘘炎33例,伴结石27例,伴胰腺炎5例。误诊为消化道穿孔2例,化脓性阑尾炎2例。合并心肺功能不全11例,肝硬变7例,全部行胆囊部分切除术。

  术中所见:全组共同具有的是胆囊周围炎症水肿,哈氏囊与胆管,胆总管致密粘连,肝十二指肠韧带水肿。伴囊内结石27例,胆囊壁坏疽11例,已穿孔9例,伴胆总管结石5例。

  手术方法:进腹后探查诊断明确后,分离胆囊周围粘连的大网膜,在胆囊底部切口胆囊,吸净胆汁及脓液、摘取结石。顺胆囊床距左、右侧边缘1cm,钳夹胆囊壁、切除腹侧胆囊裸露部分,直至哈氏囊部,顺胆囊腔内寻找胆颈和胆囊管,用7号丝线缝扎胆囊管或内荷包式缝合。剃除肝侧胆囊粘膜,钳夹部分行结扎止血,非必要尽可能避免探查胆总管,常规小网膜囊内放置橡胶引流管。

  2 结果及愈合

  本组37例,手术死亡3例,其中因腹水、肝肾功能衰竭而死亡2例,因腹膜炎感染中毒休克而死亡1例。切口感染5例,因胆总管结石再次手术3例,其余全部治愈。有间歇右上腹痛,轻度黄疸1例。

  3 讨 论

  胆囊部分切除术的价值评价:目前,对急性胆囊炎手术时机选择,主张先行非手术治疗,待炎症消退后,症状缓解再行胆囊切除。这样手术较安全、彻底,并可同时探查胆总管〔1〕。但另一种观点是主张早期急诊手术,避免造成被动状态,炎症扩散、结石嵌顿、胆囊水肿加重、缺血、坏死、周围粘连、组织不清等,只好行胆囊造瘘术,以引流胆汁,解除梗阻,缓解症状,防止病情进一步恶化。虽有一次治愈的可能,但大多数需再次手术,而胆囊部分切除术,它既能消除病灶、阻断病情发展,又能起到与胆囊切除术相同的作用,从而避免了胆囊选瘘术需再次手术的弊端〔2〕。

  胆囊部分切除术,手术简化,术时缩短,不易损伤血管及胆总管,虽残留胆床部分胆壁,但粘膜已被剃除、烧灼,失去了分泌功能。胆囊管结扎准确可靠,与胆囊切除术有同样的作用和原理。胆囊部分切除术虽有开放胆囊,有细菌感染的可能,但凡这类病人均已有局部细菌感染,腹膜炎存在,只要术时注意隔离,就不会再增加污染。胆囊部分切除术在临床上实有二全其美之功效,值得推广应用〔3〕。

  胆囊部分切除术在特殊情况下的适应症:①年老体弱,合并症严重:我们体会胆囊部分切除术特别适应于年龄大、全身衰弱或合并心、肺、脑疾患的病人。这类病人合并胆囊炎时,不能耐受较复杂的手术或再次手术,这是因老年人常有动脉硬化,胆囊动脉常易炎症栓塞,致使胆囊易缺血、坏死、穿孔率高。且穿孔后炎症易扩散而不易局限,易致弥漫性腹膜炎。另外,老年人生理功能减退,抗病能力弱,对炎症应激反应差。因此,体温及血象升高不明显,使病情进展快,且因腹壁松弛、痛觉迟钝、症状、体征不典显,对这种病人,只要术前诊断明确,即可早期手术。决定采取胆囊部分切除术,勿耽心胆囊切除术会造成危险而推迟手术时间,致严重后果发生。②肝硬变合并胆囊炎:肝硬变尤其合并门脉高压时,胆囊切除术死亡率较高,一般在7%~26%〔3〕。因肝硬变患者凝血障碍和胆囊床血管增多,手术时易造成出血,止血困难。这类病人常伴有黄疸、实质因素是因肝细胞的损害,并非完全结石所致。这是诊断和治疗上棘手问题,常使外科医生感到手术的困难。这种病人采取胆囊部分切除术,可保护肝床内的组织,减少出血。胆囊壁上有静脉曲张,术中可结扎血管,术后连续缝合胆囊床行止血。不结扎胆囊动脉,不分离胆囊三角,减少了损伤和出血的危险〔4〕。③胆管部分阻塞症的合并手术:胆管部分阻塞症,往往是胆石或胆囊功能失调所致,可行胆囊部分切除术以达到治疗目的。④辅助性切除术:在其它手术过程中,同时发现胆囊有结石或慢性炎症。考虑延长术时,加重创伤,病人耐受力差,恐术后胆囊病变会随时发生或加重的情况下,可一并行胆囊部分切除术,以达到治疗目的。⑤对胆囊癌患者,在一定情况下行胆囊部分切除以达姑息治疗的目的。

  我们体会胆囊部分切除术优于胆囊造瘘术,主要是适应于为常规胆囊切除有困难,而又不得不切除的病例。但胆囊造瘘术在特定情况下仍有其一定价值,可根据病情,适时审用。

  参考文献(略)


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