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直肠癌保肛手术研究现状

来源:中国胃肠外科杂志 作者:王营范培锡 2004-10-12
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摘要: 直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,其中下段直肠癌约占85%[1]。自1908年,英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来,距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。其后出现的直肠癌治疗术式必须同APR相比较才可决定其被认同与否[2]。...


  直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,其中下段直肠癌约占85%[1]。自1908年,英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来,距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。其后出现的直肠癌治疗术式必须同APR相比较才可决定其被认同与否[2]。然而,APR必须切除肛门,并要做永久性的腹壁结肠造口,从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活极度的不适,有的患者甚至因此而拒绝手术。随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究,以及近年来手术学及器械的发展,使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。故此,低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一,并且已获得相当大的进展。现就低位直肠癌保肛手术的合理性、可能性、适应证,手术方法及展望予以综述。

  一、低位直肠癌保留肛门的合理性及可能性

  Miles经过对直肠解剖及淋巴引流的认真研究后,得出了直肠癌的淋巴转移有向上、向两侧、向下3个方向,据此他提出了所谓的APR术式,即直肠癌根治术必须行腹壁造口,造口以下的结直肠以及周围淋巴结都必须清除,会阴部手术应尽可能向外周多切[3]。按照这种理论,直肠癌根治术时必须而且应该去掉肛门。但是近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到2.5cm[4]。Golighter(1951)对1500例直肠癌标本进行组织学研究,结果发现仅2%远端浸润超过2cm,Penfocol(1974)报道3%,Mikami(1984)报道1.3%,而且那些远端扩散大于2cm者,即使施以APR,也不能完全彻底清除肿瘤。国内李世拥等[1]对32例直肠癌下端切除2~3cm后,将切缘做肠黏膜病理学检查,均未发现有癌细胞浸润,从而得出距离癌灶下2~3cm处切断直肠,是合理、安全的。我院自1990~1995年间行保留肛管括约肌功能低位直肠癌65例,占同期直肠癌根治的17%,术后发生吻合口瘘2例,腹部切口感染5例,无手术死亡。术后1~3个月规律性排便恢复59例,占90%。从而提出,根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术,能够改善患者的生活质量[5]。大量的临床实践与盆底试验研究表明:只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌,便可保留肛门,维持正常的排便功能。临床上也常见到一些看似无法保留肛门、术中充分游离直肠后,便能保留肛门者。原因是直肠的形状并非直行于盆腔,其下1/3贴着骶前凹陷呈弧形走行,当充分游离直肠、切断双侧直肠侧韧带以后,可延长3cm左右,为保留肛门手术提供了有利的条件[6]。以上的研究及临床实践为低位直肠癌保肛手术提供了理论依据及可能性。

  二、低位直肠癌保留肛门的手术方法

  (一)经腹直肠癌切除术(Dixon手术)

  Dixon手术保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌,是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满意的手术。而低位前切除术(LAR)和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA)被认为是20世纪直肠癌外科治疗的新进展[7]。此外,尚有人提出超低前切除术(very low anterior resection,VLAR)。Zaheers等[8]将距肿瘤远端2cm施行的LAR与APR进行比较,发现LAR局部复发率和5年生存率可以和APR相比较,且LAR较APR术后并发症少。但这类手术一般都在深部盆腔进行操作,手工缝合难度较大。近年来双吻合器的问世,使得深部操作较为容易。国外资料显示,利用双吻合器行LAR后经过长期随访,其吻合口瘘发生率、局部复发率以及生存率均与APR相等[9]。邱辉忠等[10]应用双吻合器治疗120例,术后发生吻合口瘘3例(2.5%),吻合口狭窄4例(3%),伤口感染2例(1.6%),无手术死亡,故双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。关于结肠与残留直肠的吻合方法,有端端吻合、侧侧吻合等。Tsunoda等[11]通过22例患者中11例行端端吻合、11例行侧侧吻合,比较后得出侧侧吻合要比端端吻合更好一些。此外,对于LAR、VLAR后所造成的便急、便频以及偶尔出现的大便失禁采用结肠J形贮袋与直肠或肛管吻合以后则可以减轻,从而提高患者的生活质量[12]。

  近年来提出直肠癌根治手术中行直肠系膜全切术。它指的是游离直肠时,在肠系膜下血管结扎后,乙状结肠系膜左右侧已经被打通,将乙状结肠向前提起,从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖,从而保持筋膜所包裹的直肠固有筋膜完整无损,这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施。因为即使是淋巴结未受侵犯,直肠系膜内仍隐藏着腺癌细胞巢。若钝性分离,不但直肠系膜切除不完全,导致癌残留,而且极易引起癌细胞扩散和种植[13]。

  (二)经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)


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