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肠梗阻的诊断和治疗现状

来源:中国胃肠外科杂志 作者:曲维恺王宇综述 2004-10-12
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摘要: 由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一组临床症候群,称为肠梗阻,是外科常见的急腹症之一。临床上常根据其发病原因将其分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻以及血运性肠梗阻。此外,还可根据梗阻时是否伴有肠管血运障碍分为单纯性和绞窄(缺血)性肠梗阻。根据梗阻部位分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗......


  由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一组临床症候群,称为肠梗阻,是外科常见的急腹症之一。临床上常根据其发病原因将其分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻以及血运性肠梗阻。此外,还可根据梗阻时是否伴有肠管血运障碍分为单纯性和绞窄(缺血)性肠梗阻;根据梗阻部位分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻;根据梗阻程度分为部分性(不完全性)和完全性肠梗阻;根据发病急缓分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。如果肠管的两端均受压导致的肠梗阻则称为闭袢性肠梗阻,此类肠梗阻肠腔内压力升高明显,肠管高度膨胀,易引起肠壁血运障碍,导致肠管坏死穿孔。

  肠梗阻除可引起局部的病理改变外,还可导致严重的全身性病理生理改变,如大量体液丧失、感染及中毒、休克以及呼吸循环系统衰竭等,进而导致患者死亡。

  由于肠梗阻是一个动态变化的病理过程,如不能得到及时的诊断和治疗,可使病情逐渐加重。因此,肠梗阻的早期诊断和及时治疗仍是外科医师所必须掌握的基本功之一。

  一. 肠梗阻的诊断

  一个完整的肠梗阻的诊断,应包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓以及肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义的各个方面,如慢性不完全性单纯性机械性粘连性低位小肠梗阻。

  导致肠梗阻的原因很多,梗阻部位、梗阻程度以及起病的急缓也不尽相同,其临床表现亦复杂多变,所以临床上有时难以作出完整准确的诊断,尤其是对梗阻原因和肠绞窄的早期诊断仍是肠梗阻诊断中的难点。因此,要求外科医师必须认真询问病史,掌握患者的症状和体征,并进行必要的辅助检查和实验室检查。

  典型的临床症状和体征往往是临床医师考虑肠梗阻诊断的最基本和最直接的依据。肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔内通过障碍,故其典型的临床症状可概括为“痛、吐、胀、闭”,即腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起,肠鸣音增多亢进,可听到气过水音或高调金属音,如出现绞窄或穿孔时,可有腹膜炎的表现。

  腹部立卧位X线平片检查是临床最常用的辅助检查手段之一,根据不同的X线征象能推测梗阻的部位,但对梗阻原因的判断较为困难。肠梗阻时卧位腹平片可见肠管胀气扩张,立位腹平片则可见多个气液平面。若腹腔内渗出较多时,可见肠间隙明显增宽。小肠梗阻时可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形成的“鱼骨刺”征,结肠梗阻时可见扩张的结肠袋。

  随着超声诊断技术的不断提高,腹部超声检查对肠梗阻的诊断学意义逐渐引起了临床医师的注意。Schmutz[1]等使用实时灰度超声设备对123例怀疑肠梗阻的患者进行检查后发现,超声检查对肠梗阻诊断的敏感性达到95%,特异性为82.1%,其精确度达91.7%。Ogata[2]和Czechowski[3]等通过比较腹部超声和X线平片检查对肠梗阻的诊断作用发现,超声检查的敏感性高于后者或与后者相近,而其特异性则明显高于后者。肠梗阻的超声检查征象主要有肠管持续明显扩张,肠腔内积气、积液,肠壁水肿增厚以及肠管蠕动增强等[2-4]。

  近年来,腹部CT检查在肠梗阻诊断中的意义得到了越来越多的学者的肯定。腹部CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外,其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到80%以上,明显优于其他辅助检查手段。肠梗阻的CT征象主要包括肠管扩张,肠管直径的突然变化,肠壁增厚,肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血,以及肠腔外的异常改变,如大量腹水等[5-9]。


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