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早期胃癌临床特点的认识及手术治疗的新进展

来源:中国胃肠外科杂志 作者:刘统成詹文华 2004-10-12
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摘要: 自从1962年日本学者提出早期胃癌(EGC)的概念以来,EGC的病因病理学特点、诊断及治疗方面已取得了很大的进展,使部分早期胃癌的病人根治术后已能获得长期生存。但仍存在术前准确分期困难、淋巴结转移及静脉癌栓形成等问题,影响早期胃癌的根治率和生存率,因此有必要进一步认识早期胃癌的临床特点,采取相应的措施,提高E......


  自从1962年日本学者提出早期胃癌(EGC)的概念以来,EGC的病因病理学特点、诊断及治疗方面已取得了很大的进展,使部分早期胃癌的病人根治术后已能获得长期生存。但仍存在术前准确分期困难、淋巴结转移及静脉癌栓形成等问题,影响早期胃癌的根治率和生存率,因此有必要进一步认识早期胃癌的临床特点,采取相应的措施,提高EGC的根治率、生存率和患者的生活质量。

  一.流行病学资料

  EGC占同期胃癌的比例据各国报道有所不同,美国约为3%~6%,欧洲为8.8%,中国为7.5%,而日本报道高达30%~40%,主要是对高危人群大量内镜检查的结果[1]。EGC中粘膜癌(Mca)的5年生存率总的约为98%,粘膜下癌(Smca)约为88.7%[2]。

  二.病理学特点

  (一)大体形态 EGC的大体形态主要有三种类型:即隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型)。其中平坦型(Ⅱ型)又可分为浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)及浅表凹陷型(Ⅱc)。但有几种特殊类型的EGC在临床上应引起重视:①微小胃癌、小胃癌及“一点癌”。微小胃癌指癌灶直径<5mm;小胃癌指直径在6mm~10mm的EGC;微小胃癌和小胃癌分别占全部EGC的10%和15%,且多见于多发型胃癌中。“一点癌”或称超微小癌,指胃镜检查粘膜活检证实为癌,但手术切除的胃标本上未能找到癌的情况。②浅表广泛型早期胃癌,约占EGC的5.46%,此型特指肿瘤直径>40mm的EGC,可累及胃的上、中、下三区,多为粘膜下癌Ⅱc型[3]。③多发性早期胃癌,约占EGC的8.3%~13.3%,大部分为2个癌灶,但有多至12个癌且同时分布于各区的报道,以胃的中区前后壁多见。特点是以老年男性居多(约占70%以上),病灶之间的胃粘膜正常,镜下以分化良好的腺癌多见,淋巴结转移少见[4]。④胃炎样胃癌,约占EGC23.4%,主要表现为粘膜表面的充血水肿,糜烂或略粗糙不平。未见粘膜溃疡、白苔及皱裂集中,也无隆起改变,只能靠病检证实。⑤中心点状进展期早期胃癌,据Osterheld介绍,此类胃癌为早期胃癌中心呈点状进展期改变,约占EGC的3%,其5年生存率介于早期胃癌和进展期胃癌之间,约为61%[5]。因此,在临床工作中,要特别注意这几种特殊类型的早期胃癌,避免误诊、漏诊及误治,否则可使癌残留,影响根治性。

  (二)镜下形态 EGC以分化型乳头状腺癌及管状腺瘤为主,约占44%,中分化管状腺癌约20%,低分化及印戒细胞癌约占36%。而多发性早期胃癌则大部分为分化良好的腺癌,约占64%,且主癌灶与周围癌灶均为分化型腺癌。只有约13%的多发性EGC主癌灶与周围癌灶均为低分化癌或印戒细胞癌。胃炎样EGC则以低分化腺癌为主要成分,高分化腺癌仅占18.2%。

  三.淋巴结转移情况

  据报道,淋巴结转移与肿瘤大小,肿瘤浸润深度密切相关。一般粘膜癌的淋巴结转移率为5%~6.1%。而粘膜下癌约为14.6%~25%。主要沿第1、2站淋巴结转移,极少向第3、4站浸润。Kimya观察,单灶性EGC中的粘膜癌的淋巴结转移率约2.4%,淋巴管浸润约1.2%,未见静脉癌栓出现,但粘膜下层癌则分别为13.0%、34%及15%。在多发性EGC中,粘膜癌型中未见局部的淋巴结转移及淋巴管、血管受累,但粘膜下癌型中则分别有7%、23%及13%的侵犯[4]。有人把粘膜下层进行三等分,记为Sm1、Sm2、Sm3,肿瘤浸润深度在这三层的淋巴结转移率分别为2%、12%和20%,Sm1癌的淋巴结转移要明显少于Sm2和Sm3[6]。

  对于肿瘤大小与淋巴结转移的关系,肿瘤病灶小于10mm的EGC未见有淋巴结转移[7]。Sowa报道肿瘤越大,淋巴结转移范围也随之扩大,当肿瘤病灶直径<30mm时,淋巴结转移为8.8%,而病灶>30mm时,则增至19.2%[8]。在粘膜下癌中,淋巴结转移阳性者,其肿瘤直径平均为44.8mm,明显大于淋巴结阴性的33.5mm(P<0.01)[9]。

  总的来说,淋巴结转移阳性的病例其共同特征为:①有伴溃疡或溃疡疤痕的凹陷型病灶。②组织学上以未分化型癌居多。③肿瘤直径较大,粘膜癌>20mm,粘膜下癌>10mm[10]。为了提高淋巴结转移阳性的发现率,Noda介绍应尽可能对切除标本中的淋巴结都进行连续病理切片,淋巴结大小为5mm、1mm时也不例外,否则可能约14.9%及5%的阳性淋巴结被漏检,从而造成分期下降,影响治疗方案及生存率[11]。

  四.远处转移

  早期胃癌的远处转移少见,据日本的佐野报道,在15年切除的1486例EGC患者中,只有2例术中发现有肝转移[10]。其他文献报告的发生率亦远低于1%。因此,他认为,血行转移是早期胃癌的特殊形式。今年有一篇EGC与弥漫肝转移合并门脉癌栓的首例报告,术前证实为胃窦EGC合并多发性肝转移、门静脉癌栓,术前血清CA19-9为8280u/mL、AFP(-),行D1远端胃大部分切除,术后放疗及化疗,术后13个月死于肝功能衰竭[12]。但在早期胃癌中,未见有腹膜转移、骨髓内转移灶及腹腔内游离癌细胞发现的报告。


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