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肝小肠联合移植

来源:中华器官移植杂志 作者:夏加增 2004-10-12
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摘要: 一、概况第一例肝小肠联合移植,是1990年加拿大Grant等[1]报道的,受者为41岁女性,因肠系膜动脉栓塞作全小肠及右半结肠切除,次年作了移植。此后肝小肠联合移植至今共报道了30余例,其中美国匹兹堡移植中心最多,达26例[2],加拿大5例[3~4],美国威斯康星大学[5]和洛杉矶[6]各1例,最长存活期已逾3年。目前认......


  一、概况

  第一例肝小肠联合移植,是1990年加拿大Grant等[1]报道的,受者为41岁女性,因肠系膜动脉栓塞作全小肠及右半结肠切除,次年作了移植。术后分别用环孢素A及OKT3作免疫治疗,术后8周开始完全经口饮食维持正常体重达2年之久。此后肝小肠联合移植至今共报道了30余例,其中美国匹兹堡移植中心最多,达26例[2],加拿大5例[3~4],美国威斯康星大学[5]和洛杉矶[6]各1例,最长存活期已逾3年。

  二、适应证及供者选择

  短肠综合征患者经长期全肠外营养(TPN)支持后易致瘀胆、肝脂肪变,少数患者可能产生门静脉周围炎、肝纤维化,导致肝功能严重损害。目前认为这些患者是肝小肠联合移植的主要适应证[7]。

  小肠集合淋巴结、板层小体、肠系膜淋巴结中存在大量淋巴细胞,移植后比其他器官更易诱导排斥反应。过去小肠移植的失败就是由此引起的。早些时候,有研究发现猪的移植肝有诱导免疫耐受的作用[8],后来的大鼠实验[9]及临床研究[1,10]也提示移植肝对移植小肠有保护作用,因而认为肝小肠联合移植可能是解决小肠移植后严重排斥反应的途径。Satoh等[10]比较了小肠移植和肝小肠联合移植术后患者的血清学变化,发现后者的血清细胞间粘附分子I(ICAM-I)、E-选择素(E-seletin)、白细胞介素Ⅱ受体(IL-2R)及HLAI类抗原等的浓度均低于前者,认为联合移植能降低受者的免疫功能。有人认为肝诱导的这种免疫抑制还可能与T、B淋巴细胞的功能受抑制、白细胞介素Ⅱ产生减少和细胞毒抗体滴度降低有关[9]。Zhong等[11]则认为肝小肠联合移植后的低排斥反应可能是移植物抗宿主反应(GVHR)和移植肝的免疫抑制共同作用的结果。但最近有许多文献持相反看法,认为联合肝脏的移植并不具有保护移植小肠的作用。Abu-Elmagd等[12]比较了15例小肠移植和21例肝小肠联合移植术后急性排斥情况发现,二组中每个移植小肠平均发生急性排斥的次数相等,均为4.1次,在联合移植中每个移植肝平均排斥0.6次。这个资料一方面说明移植小肠比移植肝易于发生排斥,同时也说明肝脏移植并未减少同时移植的小肠的排斥反应。从另一角度看,近年开始临床应用免疫抑制剂FK506后,小肠移植后排斥反应可望得到较好的控制,因此,目前多数人认为,只有当肝功能严重受损时才考虑作肝小肠联合移植。

  肝小肠联合移植的供者选择,应首先考虑其年龄、血液动力学状态和供受者体积比[13]。血型方面,一般供受者的ABO血型必须相同,HLA型并不一定相配,同样可取得较好的结果。

  三、器官切取与保存

  切取时一般将肝脏同小肠一并切取,二者之间由门静脉和腹主动脉段相连[1]。但也有主张把供者肝脏和小肠分别切取,在作小肠移植时受者先作脾切除,供者肠系膜上动、静脉则分别与受者脾动、静脉吻合。这种术式的优点是一旦发生排斥,可以很容易的切除小肠而不影响移植肝脏。在分离和切取器官时,门静脉最易受损,要避免过多的分离门静脉周围特别是其后方组织[1]。

  小肠粘膜对缺血性损害非常敏感,缩短器官保存时间是防止这种损伤的主要途径。粘膜活检的组织学研究显示,UW保存液最好,但当保存超过7小时后,损伤仍会发生[14]。

  四、血管吻合及肠管处理

  文献报道的方法虽有不同,但都增循Starzl等[15]所述的基本原则。血管吻合的典型步骤是:(1) 供者腹主动脉(含腹腔动脉和肠系膜上动脉起始处的一段,又叫(Carrel Patch)与受者腹主动脉作端侧吻合。也有人间置一段动脉而将供者腹腔动脉和肠系膜上动脉分别与受者腹主动脉吻合。(2) 下腔静脉重建是将供者肝上及肝下的下腔静脉分别与受者之下腔静脉作端端吻合。如受者下腔静脉未予切断,则可作供者肝上下腔静脉断端与受者下腔静脉前壁原肝静脉入口处之吻合,而供者肝下下腔静脉断端则予结扎。(3) 受者残余内脏器官血液回流可通过腔静脉或门静脉二种途径。由于肝脏的正常结构和功能有赖于门静脉血中高浓度的激素(特别是胰岛素)、营养物质和其他物质,因而联合移植时将受者残余内脏血液引流入供者门静脉更为合理[16]。

  肠道重建需先作移植小肠的造瘘,待8~16周后肠道功能恢复,再行二期肠道重建手术,恢复其连续性。这样可以在移植后的早期及时发现循环问题,也可通过造瘘口组织的活检及时诊断排斥反应,对患者的打击亦较小。一旦发生不可逆转的排斥反应,切除移植物亦很方便[17]。


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