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自发性气胸诊断治疗的研究进展

来源:新医学 作者:任少华综述 2004-10-14

摘要: 1引言自发性气胸( sP)的发病率呈上升趋势。部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施,5年内的复发率,原发性自发气胸( pSP)为28%,继发性气胸( sSP)为43%。而 sSP的危害性很大,与对照组比较, cOPD合并复发性 sP后的病死率增加3。...


  1 引 言

  自发性气胸( sP)的发病率呈上升趋势。部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施,5年内的复发率,原发性自发气胸( pSP)为28%,继发性气胸( sSP)为43%。 pSP的病死率较低。而 sSP的危害性很大,与对照组比较, cOPD合并复发性 sP后的病死率增加3.5倍,在1%~17%之间。最近的一项病例研究显示,由于病势凶险和处理不够及时,在尚未安置胸管前就有5%的患者死亡[1]。目前临床处理气胸的方法颇不一致,因此有必要就处理气胸的合理措施进行研究,以求改进治疗效果[1,2]。

  2影像学诊断的进展

  2.1 CT检查的意义

  虽然胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法,但其检出气胸的敏感性显然较 cT逊色。据最近的 cT研究表明,在无吸烟史、无抗胰蛋白酶缺乏症的 pSP患者中,伴有二侧气肿样改变( eLS)的比例高达80%,而无 pSP对照组未检出 eLS。显示在发现气胸病因方面 cT也占有优势。 cT检出气胸的敏感性受扫描器、层厚和观察者经验等因素的影响。高分辨率 cT( hRCT)能克服众多不利因素,尤其在诊断小于0.5cm的病变时,准确性大为提高。根据同侧肺部大疱数量和 eLS积分, cT还可预测气胸复发的危险性[1~3]。

  2.2气胸定量的意义

  胸片气胸定量的准确性较差,而根据实验, cT气胸定量的诊断准确性几乎为100%[3]。另一研究指出 cT与胸片对气胸定量诊断的相关性很差( r=0.71)。虽然部分学者主张根据气胸范围指导治疗,但多数强调治疗的决定应综合临床资料,而不仅仅是胸片发现的气胸量大小[1,2]。

  3治疗的进展

  选择治疗方法强调个体化,治疗前应进行充分解释,取得患者的理解[1]。

  3.1吸 氧

  吸氧在处理气胸中的重要性往往被忽视。不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25%,25%气胸量约需要20天左右才能完全吸收。而吸氧下吸收率可提高3~4倍,气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸腔和组织之间气体的气体压力梯度,在促进氧气吸收同时,也促进了胸腔内其它气体的吸收。此外,发生气胸后可伴有通气/灌注比例失调、解剖分流和死腔,而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化,需30~90min后才改善,更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施,通常吸氧量为3L/ min[1,2,4]。

  3.2单纯观察

  经严格选择,无呼吸困难,气胸量小于15%的小型气胸可单纯观察待其自行吸收。不过部分患者可因为病情进展仍需要安置胸管引流[1,2]。

  简单观察等待气胸自行吸收的方法无创伤,容易为患者接受。但如何监测气胸进展,避免延误病情,及时发现需要安置胸管的病例十分重要,然而迄今尚缺乏可靠指标。因此只限用于对其它治疗存在禁忌证的病例,如凝血功能异常、重度免疫功能抑制和临终病例。与适宜接受这一治疗方法有关的患者症状、入院时机、性别、原发疾病、气胸存在时间和范围等尚有待深入研究[1,3,4,5]。

  3.3单纯抽气

  经局部消毒和麻醉后,在腋前线第4、5肋间置入一小号导管,与三通接头相连接,进行抽气,直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。术毕拔出导管。凡是单侧气胸量超过15%的 sP病例均可首先考虑施行这一治疗[1,2,6]。其优点是简单和费用低廉。二项前瞻性试验的治疗成功率分别为53%(19/36)和58%(11/19)。另一研究对 pSP和 sSP的成功率分别为75%(36/48)和37%(11/30)。不足之处是不能防止复发。抽气治疗失败者应安置胸管治疗。

  最近 andrive[6]的一项研究认为,治疗 sP住院患者,延迟72小时抽气(以等待肺实质裂口愈合)的疗效与立即安置胸管相近,主张抽气作为 sP的一线治疗。但10天内气胸未复发的成功率与胸管组相比较低,分别为67%和93%。为了识别抽气治疗能够治愈的病例,有人主张让患者吸入同位素标志的气体,胸腔内不出现这种气体的患者经抽气治疗即可治愈[1]。但方法繁琐,费用昂贵,实用价值较小。由于单纯抽气治疗的失败率较高, pSP和 sSP分别为25%和63%,而且难以预测治疗结果,其临床应用价值比较有限[1,2,4,5]。

  3.4胸管引流

  胸管引流术简单易行,可由内科医生完成[2,7]。适用于经单纯抽气治疗失败的 pSP和绝大部分 sSP患者,是目前治疗各种气胸最为常用的方法[1~7]。

  3.4.1 胸管引流的成功率和胸管留置时间  scheoenen-bergr等[8]报告,单侧气胸量超过20%的复发性 pSP或首次继发于 cOPD的 sSP患者10例,采用20~24号胸管,连接于双瓶封闭引流,术后20~30分钟逐步施以负压至2.5kPa(25cmH2O),最长留置胸管10天,通过观察气泡判断漏气情况,在气泡消失后停止吸引并闭管观察24小时,胸片复查若无气胸,观察1天出院。若10天后气胸仍存在,进行手术或经胸腔镜喷洒滑石粉治疗。


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