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连续116例冠状动脉搭桥无手术死亡

来源:中华外科杂志 作者:陈鑫 郭子黄 高岩 徐明陈振强 缪劲 蒋英硕 肖立琼 唐建 2004-10-12
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摘要: 冠状动脉造影(LOOP分类)单支系统病变4例,双支系统病变30例,三支系统病变82例,左主干(LM) 36例次。手术方法:115例在体外循环(CPB)下进行,1例在非体外循环下微创直接冠状动脉搭桥。 常规建立体外循环(CPB), 顺行灌注心肌保护, 先大隐静脉与冠状动脉端侧吻合,最后IMA与左前降支(LAD)吻合,4例同时行冠状动脉内......


  临床资料:男102例,女14例。年龄35~80岁,平均67.4岁。 心绞痛CCS I级4例, Ⅱ级15例,Ⅲ级50例,Ⅳ级47例。81例(69.8%)入院前曾有1~6次心梗史。 合并高血压病70例,糖尿病35例。术前心功能(NYHA)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级分别为12、31、51和22例。冠状动脉造影(LOOP分类)单支系统病变4例,双支系统病变30例,三支系统病变82例,左主干(LM) 36例次。1例造影时急性心肌缺血及1例急性心梗心源性休克LM病变急诊手术。 左室功能基本正常或轻度减退(EF>45%)53例,中度损(EF 45%~30%)44例,重度损害(EF<30%)19例,伴巨大左心室壁瘤4例。

  手术方法:115例在体外循环(CPB)下进行,1例在非体外循环下微创直接冠状动脉搭桥。23例开胸后取左侧乳内动脉(IMA)。 常规建立体外循环(CPB), 顺行灌注心肌保护, 先大隐静脉与冠状动脉端侧吻合,最后IMA与左前降支(LAD)吻合,4例同时行冠状动脉内膜剥脱,1例LAD弥漫性狭窄壁厚3mm,先扩大LAD切口,用大隐静脉片(2 cm×1.5 cm)扩大,后补片上切开搭桥。心脏自动复跳99例,除颤复跳16例。在主动脉侧壁钳下(4例在主动脉一次阻断下)行近端吻合。巨大室壁瘤先心内补片左室成形再CABG。

  结果:人均旁路3.1支,12例采用蛇形吻合,6例静脉-静脉“Y”吻合,平均主动脉阻断时间52 min,CPB 74 min。术后全部带气管导管回ICU,60% 术后6小时内拔管。术后早期需血管活性药物23例,2例低心排量经IABP治疗11~15小时恢复。术后因出血再开胸12例,轻度脑梗塞1例,急性肾衰1例,胸部切口感染3例,2例二次手术,1例换药1个月,均治愈。全组无手术死亡。术后心绞痛、胸闷、气短等均完全缓解,心电图示心肌缺血明显改善。术后平均随访24.9个月,32例已于术后1~10个月恢复了全日工作。

  讨论:我国CABG开展较慢有多种原因,国人冠状动脉直径细小使技术难度增加,早期死亡率高是重要原因之一。本组吻合的冠状动脉直径≤1.5 mm,占70.9%(254/358),开展CABG时要严格掌握适应证。尽管长期的随访结果已证实动脉旁路材料的远期通畅率优于大隐静脉,但技术难度大。初期开展时以大隐静脉简便实用,随着经验积累联合动脉类材料,首选乳内动脉[1]。

  确切找到冠状动脉是手术关键。对于冠状动脉弥漫性狭窄可先用自体大隐静脉片修补扩大,再在补片上做吻合(本组1例)。吻合技术确切,避免反复加针使吻合口变形、狭窄甚至阻塞。升主动脉明显粥样硬化或钙化使术后Stroke的发生率增加,此时可选用主动脉一次阻断下近端吻合(本组4例);静脉“Y”型吻合(本组6例),近端吻合到正常的右冠状动脉近段[2]。本组对12例明显细小的冠状动脉采用蛇形吻合,既减少近端吻合口及桥数量,又提高了桥内血流量。巨大室壁瘤用心内补片从解剖上更生理性重建左室,利于左心功能的恢复[3]。

  围手术期心梗发生率5%~20%[4],我们认为预防是最好的治疗, 一旦发生,IABP效果确切(本组2例)。本组术后出血再开胸10.3%(12/116),活动性出血4例,近年来,我们采用了综合血液保护,出血发生率明显下降,1998年近30%心脏手术不输血。 本组CABG患者早期效果令人满意,术后心绞痛完全消失109例(94.0%),余明显缓解,考虑与再血管化不完全有关,术后对所有患者均进行随访,平均随访24.9月,远期效果仍在随访中。

  参考文献

  1 陈鑫,郭子黄,吴澄安,等.乳内动脉在冠状动脉旁路移植中的应用.南京医科大学学报,1998,18:434-436.

  2 Nottin R, Grinda JM, Anidjur S, et al. Coronary bypass graft: an arterial conduit spring procedure. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1223-1225.

  3 陈鑫,郭子黄,吴澄安,等.心内补片左室重建治疗心梗后巨大室壁瘤.中华心血管病杂志,1996,24:299-301.

  4 Roa V, Ivanov J, Weisel RD, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after CABG. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111:38-42.


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