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腹腔镜手术与静脉血栓性并发症

来源:中华普通外科杂志 作者:朱江帆 2004-10-12
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摘要: 随着腹腔镜手术的广泛开展,近年术后下肢静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞等血栓性并发症屡见报道〔1,2〕。作者就腹腔镜手术后血栓性并发症的发病率、可能的机制及预防措施综述如下。一、腹腔镜手术后静脉血栓性并发症的发病率血栓形成是外科手术后常见并发症。据报道40岁以上未采取抗凝措施的普通外科手......


(PAI-1 抗原及活性)、优球蛋白血块溶解时间 ( ECLT)。结果表明,与LC组相比,OC组术后6小时ECLT明显延长, PAI-1抗原和活性显著升高,两组的其他指标基本一致。因此我们认为,就血液稳定性来讲,LC并不增加血栓并发症的危险性〔11〕。

  三、腹腔镜手术后静脉血栓形成的预防

  目前多数作者认为腹腔镜手术后由于静脉淤滞,血液高凝等因素,易于发生血栓栓塞性并发症,应采取血栓预防措施〔12〕。一项调查表明,60%的北美外科医师对接受LC的病人为预防术后 dVT发生而采取措施〔3〕。针对静脉淤滞采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物方法。

  1.物理方法。腹部手术中应用下肢加压装置预防术后 DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施。这种装置能周期性地压迫病人的小腿和股部,促进下肢静脉(尤其是小腿肌群静脉窦的排空,普通外科手术中大多数血栓形成都起源于那里)的排空,防止静脉扩张;同时还能激活纤维溶解酶原系统〔13〕。尽管目前对腹腔充气状态下这种措施对下肢静脉压和血液流速是否有影响还有争议,但就防止静脉扩张、激活纤维溶解系统而言,对施行腹腔镜大手术的病人是有益的〔9〕。Christen等〔8〕在体外腹部气囊加压6.65 kPa(50 mmHg)压力下,使用下肢加压装置间断加压,结果表明能有效地恢复股静脉血流速度,但不能改变股静脉内径和压力。我们体会腹部加压6.65 kPa(50 mmHg)和术中气腹状态下间断下肢加压能周期性逆转静脉血流速度的下降,对预防腹腔镜手术后血栓栓塞性并发症是肯定的。Ido比较了LC手术病人应用下肢分段加压绷带 (graded compression leg bandages)对股静脉血流的影响。当腹内压为0.66 kPa(5 mmHg)或更低时,应用加压绷带可以预防股静脉淤滞;而腹压为1.33 kPa(10 mmHg),或反向Trendelenburg体位时,加压绷带就不能起到这种预防作用,表明这种方法仅适用于无需建立气腹和改变体位的开腹手术,对腹腔镜手术无效。气腹解除后,股静脉流速和截面积迅速回到基础值,使静脉淤滞状态迅速改善。因而在腹腔镜手术中似乎多次重复充气放气有可能从某种程度上预防 dVT〔14〕。

  2.药物预防方法。常规手术后使用肝素可以减少静脉血栓形成的发生率。然而,Kakkar等〔15〕报道即便使用肝素,手术后肺栓塞的发生率仍然较高(0.7%)。腹腔镜手术后肺栓塞发生率可能高于上述数字。皮下注射肝素常用量是5000 U/12h。Beebe等〔9〕报告肝素与麦角胺合用可以成功地从药理方面预防术后静脉血栓形成。肝素可以防止血块形成,麦角胺可引起静脉收缩,减小静脉直径,从而减少对静脉壁结缔组织的刺激及血管内皮的损伤。Caprini采取综合措施预防腹腔镜术后DVT发生。从术前2小时开始至出院使用长腿弹性袜(TED),术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置(SCD),对于易患血栓形成的高危病人皮下应用小剂量肝素(5000 U,每日2次)并调整剂量使凝血弹性描记指数维持在±2之间,直至术后7~30天。术后1周、3周分别进行血液检测,以调整肝素剂量。100例接受LC的病人中,仅有 1例发生无症状性 DVT。我们体会使用弹性袜和术中下肢加压装置、高危病人皮下注射肝素,可以有效地预防LC术后 dVT发生〔3〕。

  综上所述,由于气腹及体位等影响,腹腔镜手术后病人处于静脉淤滞状态,血液凝固性增高,血栓栓塞性并发症危险性增大。较为肯定的方法是术中下肢加压装置和肝素等抗凝剂的应用,由此可望减少腹腔镜手术后静脉栓塞性并发症。

  作者单位:朱江帆(济南,济南军区总医院普外科 250031)

  参考文献

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  12 Caprini JA,Arcelus JI. Prevention of postoperative venous thromboembolism following laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc, 1994, 8:741.

  13 Nicolaides AN,Fernandes JF, Pollock AV. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosis. Surgery, 1980, 87:69.


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