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腹腔神经丛阻滞术对于癌性上腹部疼痛的治疗

来源:国外医学临床放射学分册 作者:北京协和医院放射科张晓明*(综述)朱杰敏金征宇(审校) 2004-10-12
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摘要: 摘 要腹腔神经阻滞术是治疗癌性腹部疼痛有效方法,本文对腹部神经丛解剖、阻滞术适应证、操作技术、并发症及疗效等进行综合回顾。顽固性疼痛是影响恶性肿瘤生存质量的主要因素之一。腹腔神经从阻滞术(neurolytic celiac plexus block,NCPB)直接阻断来自内脏的交感传入神经通路,可对胰腺癌及其它恶性肿瘤所致的上腹部疼......


  摘 要 腹腔神经阻滞术是治疗癌性腹部疼痛有效方法,本文对腹部神经丛解剖、阻滞术适应证、操作技术、并发症及疗效等进行综合回顾。

  顽固性疼痛是影响恶性肿瘤生存质量的主要因素之一。腹腔神经从阻滞术(neurolytic celiac plexus block,NCPB)直接阻断来自内脏的交感传入神经通路,可对胰腺癌及其它恶性肿瘤所致的上腹部疼痛进行有效治疗。近年来影像技术的进步导致导引手段的飞跃, 也使NCPB成为治疗癌性上腹部疼痛的实用方法。

     一、解剖

  腹腔神经丛在三个主要的交感神经丛中最大, 被称为腹腔脏器的中枢。它由两个神经节及交叉成网的神经纤维组成。交感神经传出纤维内脏大神(T5~T9)、内 脏小神经(T10~T11)大多数在此与环节后纤维换站。部分经椎旁交感神经节(L1~L2)换站后的节后纤维,以及主要来自右侧迷走神经的副交感神经纤维均取道腹腔神经节丛。腹部内脏的交感神经传入纤维亦途经此处,它们中不包括左半结肠、直肠及盆腔器官的传入神经纤维。

  腹腔神经丛位于胃和胰腺后, 膈肌脚前, 腹腔神经节在L1椎体上端水平面与主动脉前壁相邻, 居腹腔干两侧。 其下方为肠系膜上动脉, 左侧腹腔神经节的位置较右侧稍低。腹腔神经节可要变异,位置从T12~L1椎间隙到L2椎体中部平面, 直径可为0.5cm~4.5cm, 数量可为1~5个[1]。

   Adamkiewicz动脉是腹腔神经丛周围重要的解剖结构, 提供脊髓前动脉下段2/3的 血供, 是腰段髓最大的供血动脉, 约78%的病例经T8~L3的左侧椎间孔进入椎管。

  二、适应证

  腹腔神经丛疼痛的特点是上腹部深在的钻孔样疼痛, 常向背部放射。上腹部恶性肿瘤引起的疼痛 ,麻醉药疗效欠佳,用量需持续加大, 副作用难以忍受,可作为NCPB的明确适应证。这种疼痛见于约80%~85%的晚期胰腺癌患者,在下段食管癌及胃癌患者中也不少见。值得注意的是,肝、脾包膜还受躯体神经支配[2],使单纯NCPB术疗效受到了影响。

     NCPB 术的病人选择尚应满足如下要求[3]:

  1.预生存期有限。NCPB减轻疼痛有一定的时限,约3~6个月, 有出现并发症的潜在可能,而使生存期较长的病人生活不适。

  2.抗肿瘤治疗无明确疗效。如外科治疗、化疗、放疗及其他治疗有效 , NCPB则应推迟。

  3.NCPB 术前行预阻滞,有止痛效果者。

  非血管介入的禁忌证及交感伸经活性低下可作为NVPB术的禁忌证。

  三、操作方法

  (一)进针方式 经皮NCPB术进针方式分前、后两种。少数学者报道过经腰部侧位进针[4]、经后方椎间盘进针[5]及内境下经胃内进针[6],但不常用,不一一赘述。

  1.后方进针方式:最初由Kappis1919年提出,经过大量临床实践,由许多学者进行了改进。Ischia等[7]1992年归纳为三种方式:经典的膈肌脚后阻滞术、双侧化学性内脏神经切除术和经动脉神经丛阻滞术。双侧化学性内脏神经切除术是经典的膈肌脚后阻滞术的改良,两者均不是严格的NCPB术,腹腔的神经丛的交感神经(包括传入纤维)经此进入脊髓,所以可达到同样目的。 CT导引下经主动脉NCPB术中,病人俯卧位,腹部下方置一垫,以利于弯曲脊柱,从T12~L2水平进行CT预扫,了解主动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉的具体位置,它们是NCPB术的定位标志[8]。预测最佳进针点和进针方向,进针点一般选择12肋下方,中线左侧7cm左右处,要除外动脉瘤、动脉壁钙化和壁内血栓(被认为是此项术式的禁忌证)。应用20G以上的细针穿刺,主动脉后壁穿破时,有突破感,抽出针芯,可见回血,接上带生理盐水的注射器,缓推下稳定地向前进针。近动脉前壁时,压力突然增加,突破后,针尖进入主动脉前方腹膜后的脂肪组织,压力消失,无回血后,注入对比剂与局麻药的混合液。行CT扫描, 核实针尖位置,对比剂在膈肌脚前方扩散满意, 预阻滞效果良好,即可推无水酒精15ml左右,术毕用生理盐水冲针,拔除。

  2.前方进针方式[9] :细针技术使用前方进针NCPB得到了极大的发展,其操作如下:行CT预扫, 明确腹腔神经丛局部血管的解剖位置,确定进针点及进针距离。置针尖于主动脉前 壁前方正中,腹腔干开口头、足侧均可,用对比剂及局麻药位置及预阻滞后,行NCPB。

  外科医师中的术中注射是指胰腺癌或其它上消化道恶性肿瘤手术时, 直视下进行的腹腔神经丛阻滞术。有人报道[10,11],其效果并不比经皮方式优越。

  影像导向手段有透视、B超和CT。在MPI导引下的NCPB尚未见文献报道。

  (二)用药 NCPB术减轻疼痛所用的破坏伸经手段常为注射酒精或石炭酸、冷冻(cryoanalgesia)及加热(radio frequency)等[2,3]。酒精和石炭酸导致神经退变。 酒精的浓度常选择50%~100%,它引起周围神经的炎变, 作用机制为使脂蛋白和粘蛋白变性以及‘萃取’神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂。石炭酸的选择浓度为3%~20%,大于5%的石炭酸将引起神经蛋白质凝集和坏死。石炭酸与血管组织亲和力较酒精高, 增加了其在大血管周围的浓聚。但是,大量的石炭酸毒性作用较大,而且石炭酸粘滞度高不易注射,不易与对比剂混合, 对血管的损害可能导致神经病理改变。因此,许多专家更倾向用酒精作为阻滞剂。Ellman[12]和日本学者小林尚志[13]曾经分别将5ml无水酒精注射入犬肾动脉的上方腹主动脉内,血管造影及病理


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